.

دکتر علی شریعتی تصادفی

دکتر علی شریعتی تصادفی

صفحه نخست قالب وبلاگ تبليغات گزارش خطا سفارش طراحی ايران اسكين مرجع ابزارهای وبمستر ایران  پنجشنبه 15 آبان 1393 کدهای کاربردی جلوگیری از انتخاب متن جلوگیری از راست کلیک زیباساز وبلاگ فونت های زیباساز کد شکل ماوس خندانک های یاهو جداکننده متن آیکن های گرافیکی زیباسازی مذهبی عاشقانه آویزهای زیباساز زیباسازهای عروسکی تصاویر هنری زیباساز گرافیکی سرگرمی بازی آنلاین مشاهده عکس مشاهده عکس مشاهده عکس تبلیغات جمله تصادفی دانستنی ها حدیث عاشقانه دکتر شریعتی پیامک پـَـــ نــه پـَـــ سخنان بزرگان دیگر امکانات ‫گالری ها گالری تصاویر تبلیغات دریافت کد قالب دو ستونه شماره 2018 _ سیستم : بلاگفا قالب وبلاگ  آموزش تصویری تعویض قالب وبلاگ آموزش تصویری تغییر سربرگ (هدر) این قالب بازاریابی , بیمه

بازاریابی , بیمه

برنامه ریزی

فرآیند آگاهانه تصمیم گیری در مورد اهداف و فعالیت های آینده یک فرد، گروه، واحد کاری یا سازمان است. مدیر یا مدیران برنامه ریزی، برنامه ریزی را با یک تحلیل موقعیتی آغاز می نمایند و در چهارچوب محدودیت زمانی و منابع اطلاعات مرتبط با مسأله مورد برنامه ریزی را جمع آوری و تفسیر می نمایند. سپس با تأکید بر خلاقیت مدیران و کارکنان را تشویق کرده تا بر پایه نگرشی وسیع به امورشان بپردازند. آنگاه با توجه به مزایا، مضرات و تأثیرات بالقوه هر گزینه، مناسب ترین و امکان پذیرترین اهداف و طرح ها را برگزیته و مدیران و کارکنان را توجیح نموده و منابع مورد نیاز را در اختیار آنان گذاشته و به انجام آن تشویق می نمایند. از آن جایی که برنامه ریزی فرآیندی پیش رونده و تکرار شونده است مدیران باید به طور مستمر عملکرد واحدهای تحت تکفلشان را از جهت تطارق با اهداف و برنامه ها تحت نظر داشته باشند.

پنج وظیفه اصلی مدیریت:

1- برنامه ریزی. 2- سازماندهی. 3- به کار گماردن. 4- رهبری یا هدایت. 5- نظارت و کنترل.

بر اساس نظریه لوتر گیولیک وظایف مدیریت:

1- برنامه ریزی. 2- سازماندهی. 3- به کار گماردن. 4- هدایت. 5- هماهنگی. 6- گزارش دادن. 7- بودجه بندی.

برخی از دانشمندان موضوع ایجاد انگیزه و نوآوری به عنوان 2 وظیفه مدیریت دانسته و برخی دیگر بودجه بندی، گزارش دادن و بکار گماردن را جزء وظایف اصلی مدیریت نمی دانند و بسیاری نیز هماهنگی را به جای وظیفه مدیریت هدف مدیریت به حاسب می آورند. آقای برچ در کتاب معروف خود اصول و تجربه مدیریت، مدیریت را در 4 عنصر خلاصه می کند. 1- برنامه ریزی. 2- کنترل. 3- هماهنگی. 4- اینجاد انگیزه.

دانشمندی دیگر به نام فایول نیز وظایف 5 گانه ای برای مدیریت قائل است که عبارتند:

1- برنامه ریزی. 2- سازماندهی. 3- کنترل. 4- هدایت. 5- هماهنگی.

با توجه به این که هماهنگی بیش از آن که یک وظیفه باشد هدف مدیریت محسوب می گردد می توان وظایف اصلی مدیریت را در 5 عامل  1- برنامه ریزی. 2- سازماندهی. 3- تأمین نیروی انسانی. 4- هدایت. 5- کنترل. خلاصه نمود.

برنامه ریزی بر سایر وظایف مدیریت اولویت داشته و مقدم بر آن است. در واقع برنامه ریزی وظیفه اساسی و شالوده مدیریت است. توالی وظایف 5 گانه مدیریت به شرح ذیل قابل توضیح می باشد.

اهمیت و ضرورت برنامه ریزی

همانگونه که عنوان شد در میان همه وظایف مدیریت برنامه ریزی از اساسی ترین آنها است که مانند پلی زمان حال را به آینده مرتبط می سازد. به عبارت دیگر برنامه ریزی میان جایی که هستیم با جایی که می خواهیم به آن بروین پلی می سازد و موجب می شود تا آن چه را که در غیر آن حالت شکل نمی گیرد پدید آید. از آن جایی که همه سازمان ها به دنبال آن هستند که منابع محدود خود را برای رفع نیازهای متنوع و رو به افزایش خود صرف کنند پویایی محیط و وجود تلاتم در آن و عدم اطمینان ناشی از تغییرات محیطی بر ضرورت انکار ناپذیر برنامه ریزی می افزاید.

پیتر دراکر معقتد است میان مؤثر بودن (انجام کارهای درست) و کارآیی (درست انجام دادن کارها) تفاوت است و این 2 در مراحل انتخاب اهداف و آنگاه در چگونگی کسب آن ها تؤام می باشد.

تعریف برنامه ریزی

در متون مدیریتی گاهی 2 واژه Programming  و Planing را به جای یکدیگر به کار می برند. در حالی که Programming به نوعی برنامه ریزی جزئی تر دلالت دارد. برای برنامه ریزی تعاریف متعددی ارائه شده است. به طوری که هر یک از نظریه پردازان سعی کرده اند با توجه به زمینه تخصصی خود آن را تعریف کنند. در ذیل چند مورد از این تعاریف ارائه شده است:

1-    برنامه ریزی عبارت است از تصمیم گیری در مورد این که چه کارهایی باید انجام دهیم.

2-    برنامه ریزی عبارت است از تعیین هدف و یافتن راه حل آن.

3-  برنامه ریزی عبارت است از تصور و طراحی وضعیت مطلوب در آینده و پیش بینی کردن راه ها و منابعی که رسیدن به آن را فراهم کند.

اهداف برنامه ریزی

1-    افزایش احتمال رسید به هدف از طریق تنظیم فعالیت ها.

2-    افزایش منفعت اقتصادی از طریق مقرون به صرفه ساختن عملیات.

3-    متمرکز شدن بر طریق دست یابی به مقاصد و اهداف و جلوگیری از انحراف.

4-   مهیا ساختن ابزاری بر کنترل  انواع برنامه ریزی برای مقاصد متنوعی تنظیم می شود و به فراخور هر وضعیت به گونه ای متناسب با آن شکل می گیرند.

لذا دسته بندی ذیل برای انواع برنامه ریزی عنوان می نماییم.

الف- برنامه ریز تخصیصی: با توجه به ماهیت تخصصی برخی از وظایف مدیریت برای انجام آن ها برنامه ریزی می شود. این برنامه ریزی ها را برنامه ریزی تخصصی می نامند که بر اساس وظایف مدیریت در سازمان عنوان می گردد.

ب- برنامه ریزی عملیاتی: برنامه های اجرایی برای به اجرا در آوردن تصمیمات راهبردی طرح می شود و به عبارت دیگر برنامه های اجرایی عبارتند از تصمیمات کوتاه مدت که برای بهترین استفاده از منابع موجود با توجه به تحولات محیط اتخاذ می گردد.

ج- برنامه ریزی راهبردی (استراتژیک): برنامه ریزی راهبردی در بردارنده تصمیم گیری هایی است که راجع به اهداف راهبردی بلندمدت سازمان می باشد. در این نوع از برنامه ریزی مقاصد یا مأموریت ها و هدف های سازمان مشخص و اهداف بلندمدت و هدف های کمی تجزیه می گردد. همچنین سیاست های کلی (تدوین و تنظیم خط مشی ها) و برنامه های عملیاتی در برنامه ریزی راهبردی طرح ریزی می گردد.

برنامه ریزی راهبردی آینده را پیشگویی نمی کند بلکه یک مدیر را در فائق آمدن به چالش ها و تهدیدهایی که ممکن است در طول مدت پیش روی ایشان (مدیر) قرار گیرد یاری می سازند.

دام های مهم که ممکن است بر سر یک برنامه ریزی موفق قرار گیرد.

1-    درگیر شدن مدیریت عالی سازمان در مسائل جاری و عدم وقت کافی برای برنامه ریزی.

2-    تفویض کردن وظیف برنامه ریزی توسط مدیرعالی به دیگران.

3-    کوتاهی در امر تدوین و تعریف اهداف.

4-    کوتاهی در امر درگیر ساختن مدیران اجرایی در فرآیند برنامه ریزی.

5-    عدم استفاده از برنامه ها به مثابه معیار واقعی ارزیابی عملکرد مدیران.

6-     استفاده از طرح ها و برنامه های پیچیده و انعطاف ناپذیر که مانع نوآوری سازمان می شود.

 شرح اصطلاحات و اطلاعات عمومی در بیمه

1- استثنائات: یک قسمت مهم در هر بیمه نامه خطرها و یا حوادثی را نام می برد که جبران خسارت ناشی از وقوع آن ها در تعهد بیمه گر است. مانند خطرهای اصلی و خطرهای اضافی این قسمت بیمه نامه را خطرهای بیمه شده یا خسارات قابل تأمین می نامند. در قسمتی دیگر از بیمه نامه خطرها یا حوادثی مشخص می شود که جبران آن ها در تعهد بیمه گر نیست که به این قسمت استثنائات می گویند. استثنائات بیمه 2 نوع می باشد.

الف) استثنائات عمومی: این گونه استثنائات کم و بیش در تمام بیمه ها وجود دارد. برای مثال خسارت دیدن موضوع بیمه به علت آشوب، جنگ و بلوا پوشش داده نمی شود.

ب) استثنائات خاص: از یک نوع بیمه به بیمه دگیر فرق می کند. برای مثال در بیمه گروهی مازاد درمان پرداخت هزینه های جراحی به منظور زیبایی در تعهد بیمه گر قرار ندارد.

2- اصل حسن نیت: در قراردادی که بر اصل حسن نیت استوار است هر طرف قرارداد باید اطلاعات یا حقایق مؤثر بر تصمیم طرف دیگر برای قبول یا رد قرارداد را اظهار نماید. در واقع اظهار این حقایق صرف نظر از خواست یا عدم درخواست طرف دیگر است.

قرارداد بیمه بر خلاف دیگر قراردادهای تجاری که بر اصل هوشیاری مشتری استوار است تابع اصل حسن نیت می باشد. زیر طرفین در موقعیت برابر قرار ندارند.

کتمان: اظهار نکردن عمدی حقایق بیمه ای کتمان نام دارد. این عمل تقلب محسوب می شود و بیمه گر و یا بیمه گذار حق دارد به خاطر خسارت ناشی از آن پیگرد قضایی انجام دهد.

3- اصل نفع بیمه پذیر: (اصل نفع بیمه ای یا اصل نفع قابل بیمه ای) طبق اصل نفع بیمه پذیر شخصی که قصد تهیه بیمه دارد باید قانوناً  و یا طبق عرف حق بیمه کردن اموال، زندگی و یا مسئولیت مورد نظر را داشته باشد. در واقع وقوع خطر تحت پوشش در بیمه مورد تقاضا باید سبب زیان مالی مستقیم یا غیرمستقیم بیمه گذار شود.

4- اعلام خسارت: درخواست بیمه گذار، بیمه شده یا ذینفع بیمه نامه برای دریافت خسارت یا مبلغ بیمه با عمل اعلام خسارت انجام می شود.

نکته مهم: خسارتاعلام شده به شرطی پرداخت می شود که خطر تحت پوشش علت وقوع خسارت یا مقصر شناخته شدن بیمه گذار باشد.

5- الحاقیه: هر تغییری در مشخصات بیمه نامه مانند افزایش مبلغ بیمه که به درخواست بیمه گذار و با موافقت بیمه گر صورت پذیرد با صدور الحاقیه انجام می شود.

6- بیمه شده: شخصی است که موضوع بیمه در بیمه نامه حوادث بیمه نامه گروهی مازاد درمان و بیمه نامه زندگی قرار می گیرد. در بیمه های گروهی بیمه شدگان کارکنان رسمی، قراردادی، پیمانی و دیگر کارکنان بیمه گذار هستند که دست کم یک سال نزد بیمه گذار سابقه کار دارند.

7- بیمه گذار:

8- بیمه گر:

9- بیمه نامه: سند کتبی قرارداد بیمه گر و بیمه گذار و در برگیرنده مشخصات قرارداد می باشد. در بیمه نامه باید امور زیر به طور صریح قید شود.

1- تاریخ انعقاد قرارداد.   2- نام بیمه گر و بیمه گذار. 3- موضوع بیمه. 4- حادثه یا خطری که عقد بیمه به مناسبت آن به عمل آمده است.  5- ابتدا و انتهای بیمه نامه.    6- حق بیمه و میزان تعهد بیمه گر در هر حادثه.

7- تشدید خطر یا کاهش خطر.  8- افزایش خطری که پس از شروع بیمه حادث می شود اصطلاحاً تشدید خطر نام دارد. تشدید خطر ممکن است ناشی از عامل خارج از اختیار بیمه گذار باشد. مانند شروع فعالیت پمپ بنزین در مجاورت ساختمان بیمه شده. در مدت بیمه گاهی احتمال کاهش خطر مانند توقف فعالیت پمپ بنزین در مجاورت ساختمان بیمه شده وجود دارد. هرگاه بیمه گذار در نتیجه عمل خود خطری را که به مناسبت آن بیمه منعقد شده است تشدید کند یا یکی از وضعیت موضوع بیمه را طوری تغییر دهد که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بیمه گر حاضر برای انعقاد قرارداد با شرایط مذکور نمی گشت باید بیمه گر را بلافاصله از آن مستحضر کند و اگر تشدید خطر در نتیجه عمل بیمه گذار نباشد ظرف مدت 10 روز بیمه گذار موظف است بیمه گر را مطلغ سازد.

10- حق بیمه: وجه پرداخت شده یا قابل پرداخت از طرف بیمه گذار که در عوض آن بیمه گر جبران خسارت یا پرداخت وجه تعهد می کند حق بیمه نام دارد.

11- اجزاء حق بیمه: جزء اول با عنوان حق بیمه فنی هزینه پرداخت خسارت احتمالی ناشی از وقوع خطرهای بیمه شده را تأمین می کند. جزء دوم هزینه های اداری بیمه گر برای طراحی و فروش بیمه صدور بیمه نامه و بررسی و یا پرداخت خسارت اعلام شده می باشد. جزء سوم سود بیمه گر در محاسبه حق بیمه لحاظ می گردد.

12- خسارت غیرواقعی: خسارت مورد ادعای بیمه گذار یا بیمه شده گاهی بیش از مقدار واقعی آن می باشد که آن را اعلام خسارت غیرواقعی می نامند که به طور سهوی یا عمد انجام می شود. در حالت عدم اعلام، خسارت غیرواقعی اعلام شود شخص با هدف کسب درآمد قصد فریب بیمه گر را دارد که در صورت اثبات آن خسارتی پرداخت نخواهد شد.

13- شرایط عمومی: بخش اعظم و اصلی هر بیمه نامه را تشکیل می دهد. این شرایط حقوق وظایف و تعهدات بیمه گر و بیمه گذار در زمان پیش از انعقاد قرارداد بیمه در مدت بیمه و زمان وقوع خسارت را در بر دارد.

14- فرانشیز: نسبت معینی از هزینه های مورد تعهد است که تأمین آن بر عهده بیمه شده یا بیمه گذار است و میزان آن در بیمه نامه تعیین می شود.

15- مدت بیمه نامه: اعتبار بیمه نامه معمولاً از ساعت 12 یا 24 تاریخ شروع بیمه آغاز و در ساعت 12 یا 24 تاریخ بیمه نامه منقضی می شود. مدت اعتبار بیمه نامه که مدت بیمه نام دارد در جدول مشخصات بیمه نامه درج می شود.

16- نرخ حق بیمه: هزینه خرید هر واحد پولی از تعهد بیمه گر به پرداخت خسارت یا وجه معین اصطلاحاً نرخ حق بیمه نام دارد. در برخی از رشته ها نرخ حق بیمه برحسب واحد صدور یعنی به ازای هر 100 ريال مبلغ بیمه بیان می شود و در برخی دیگر بر حسب واحد در 1000 یعنی به ازای هر 1000 ريال مبلغ بیمه بیان می گردد.

چرا بیمه عمر مهم است؟ بیمه عمر و سرمایه گذاری در واقع یک سرمایه گذاری مطمئن با سود تضمینی است که علاوه بر پرداخت سود علی الحساب به سپرده گذاری شامل پوشش های بیمه ای بسیار زیادی می باشد. هدف اساسی بیمه عمر ایجاد و جمع آوری ذخایر مالی و سرمایه گذاری و کسب سود حاصله از سرمایه گذاری و نهایتاً ایفای تعهدات شرکت بیمه گر در قبال استفاده کنندگان می باشد. بیمه های عمر و ذخایر انباشته آن به عنوان یک عامل می توانند در ارتقای سطح تولید ملی نقش سازنده ایفا نماید و این افزایش سطح تولید پرداخت سرمایه ها و درآمدهای کلیه رشته های اشخاص را مقدور می سازد.

بیمه عمر و جایگاه آن در اقتصاد کشور: بیمه عمر با توجه به ویژگی های خاص آن می تواند در فعال نمودن بازار سرمایه نقش اساسی ایفا نماید. از آنجا که در بیمه عمر معمولاً فاصله زمانی قابل توجهی بین زمان دریافت حق بیمه و زمان پرداخت خسارت وجود دارد ذخایر ریاضی قابل ملاحضه ای در رابطه با هر قرارداد تشکیل می شود که شرکت بیمه با استفاده بهینه می تواند بازار سرمایه را فعال نماید. از طرفی دیگر وجود تخفیفات مالیاتی در سرمایه بیمه عمر در مقابل مالیات های نسبتاً بالا بر ارث و میراث می تواند مشوق خوبی برای خانواده ها باشد. بیمه های عمر آرامش اجتماعی را برای جامعه و امنیت اقتصادی و رونق بازارهای مالی را برای اقتصاد یک کشور به همراه دارد.

عوامل مؤثر بر تقاضای بیمه عمر: مروری بر جامعه آماری و داده های تحقیق مجموعه داده های مورد استفاده در برخی از مطالعات شامل تعداد از عوامل اقتصادی، اجتماعی، روانشناختی و جمعیتی مؤثر بر تقاضای بیمه عمر است.

نتایج مطالعات صورت گرفته و مؤثر بر تقاضای بیمه عمر:1- اعتقاد به این که فرد تا 65 سالگی دچار بیماری حادی شود بیشترین تأثیر را بر تقاضای بیمه عمر دارد. 2- سن فرد. 3- سایر متغیرهای تأثیرگذار به ترتیب اثرگذاری عبارتند از اعتقاد به ارث گذاشتن برای فرزندان، قیمت بیمه عمر به عنوان یک متغیر مهم در تصمیم گیری، رعایت اصول اعتقادی و مذهبی.

دلایل عدم رشد بیمه های عمر در کشور:

1- عوامل ساختاری. 2- عوامل اقتصادی. 3- عوامل فرهنگی، آموزشی و اجتماعی. 4- عوامل مربوط به شرکت های بیمه.

عوامل ساختاری: یکی از مهمترین مشکلات ساختاری کشورهای جهان سوم این است که اختلاف طبقاتی زیادی بین طبقات جامعه وجود دارد و اکثریت جامعه در سطح افراد کم درآمد می باشند و درصد بسیار کمی ثروتمند و درصد کمی نیز در سطح متوسط قرار دارند. علت این امر توزیع نامطلوب ثروت در بین افراد جامعه می باشد. دومین مورد وجود بیمه های تأمین اجتماعیکافی ولی در عین حال غیر اقتصادی برای کارگران و کارمندان نیز می تواند اثری نامطلوب بر توسعه بیمه های عمر در کشور ما داشته باشد. سومین مورد از موانع اصلی رشد بیمه در ایران این است که بازار بیمه به نوعی در انحصار کامل دولت است. زیر نه تنها تعیین تعرفه های حق بیمه در اختیار شورای عالی بیمه در بیمه مرکزی ایران صورت می گیرد و شرکت ها مجبورند در نرخ حق بیمه ها از دولت تبعیت کنند بلکه سهام دار اصلی چند شرکتی که سهم عمده بازار بیمه را در اختیار دارند دولت بوده و شرکت های خصوصی درصد کمی از فعالیت های بیمه ای را بر عهده دارند.

عوامل اقتصادی:

1- تورم: وجود تورم پایدار در اقتصاد ایران منجر به کاهش ارزش سرمایه بیمه گردیده و قدرت خرید آن را می کاهد و لذا قراردادهای بلند مدت بیمه عمر را متزلزل می سازد.

2- بی کاری و فقر: مشکل بی کاری که یکی از معضلات جامعه ایران است و فقر ناشی از دو عامل سطح نازل تولید سرانه و عدم تعادل چشم گیر در توزیع درآمدها عوامل دیگری هستند که در عدم توسعه بیمه عمر در ایران مؤثر است.

3- سطح پایین درآمد: بین سطح درآمد و تقاضا برای بیمه عمر رابطه مستقیم وجود دارد. کاهش قدرت خرید و محدودیت درآمد مانع خرید بیمه می شود. یک تحقیق نشان می دهد که کشش درآمدی سرانه بیمه زندگی نسبت به درآمد سرانه 57/1 می باشد. لذا با توجه به کشش درآمدی سرانه بیمه عمر از نظر اقتصادی یک کالای لوکس محسوب می شود.

4- بار تکفل بالا: بین بار تکفل و میزان تقاضا برای بیمه زندگی نیز در شرایط عادی ارتباط مستقیم وجود دارد. در صورتی که این رابطه در ایران برعکس می باشد. در کشورهای توسعه یافته با افزایش تعداد افراد تحت تکفل سرپرست خانواده ضرورت بیشتری برای خرید بیمه احساس می کند، اما در ایران به دلیل عدم شناخت کافی از بیمه عمر ضرورت زیادی برای خرید احساس نمی شود.

5- قابل رقابت نبودن بیمه های عمر سنتی با سایر فعالیت های سرمایه گذاری: شکل اقتصادی دیگر در رابطه با بیمه عمر این است که سود پرداختی شرکت های بیمه در قالب سرمایه های عمر حتی در مقایسه با سود بانکی در قراردادهای بیمه عمر سنتی کمتر است. زیرا زمینه هایی که شرکت های بیمه به اجبار دولت برای سرمایه گذاری انتخاب می کنند بازه مناسبی ندارند.

بیمه عمر: قراردادی است که به موجب آن شرکت بیمه متعهد می شود تا در صورت فوت و یا حیات شخص بیمه شده مبلغی را به صورت یک جا یا مستمری به استفاده کننده بپردازد. خطر فوت در بیمه های عمر به هر علت و شامل انواع بیماری ها و حوادث می باشد و فقط هزینه های ناشی از جنگ یا خودکشی به صورت استثناء در نظر گرفته می شود. به طور کلی بیمه های عمر به دو صورت صادر می گردد.

الف) انفرادی.                ب) گروهی.

انواع بیمه های عمر انفرادی: در این بیمه، بیمه گر متعهد است در صورت فوت بیمه شده در طول مدت بیمه نامه سرمایه بیمه را به استفاده کننده پرداخت نماید.

انواع بیمه های به شرط فوت:

1- بیمه عمر زمانی: این بیمه فوت بیمه شده را در یک زمان معین حداکثر تا سن 65 سال تحت پوشش قرار می دهد و بیمه گر متعهد می شود چنانچه بیمه شده به هر علت در خلال مدت بیمه فوت نماید سرمایه بیمه را به افرادی که به عنوان استفاده کننده قبلاً مشخص شده اند پرداخت نمایند و پس از سپری شدن مدت بیمه، بیمه نامه خاتم و بیمه گر تعهدی ندارد.

2- بیمه تمام عمر: در این بیمه شخص به طور مادام العمر تحت پوشش قرار می گیرد و بیمه گر متعهد است بیمه شده به هر علت و در هر زمان و هر سنی فوت نماید مبلغ بیمه را به استفاده کننده پرداخت نماید. پرداخت حق بیمه در این بیمه به دو صورت انجام می پذیرد. 1- پرداخت حق بیمه به صورت مادام العمر: بیمه گذار متعهد است تا زمانی که بیمه شده در حیات است اقساط حق بیمه را پرداخت نماید. 2- پرداخت حق بیمه به صورت محدود: بیمه گذار متعهد است اقساط حق بیمه را فقط در طول مدت مشخص پرداخت نماید.

بیمه تمام عمر برای کسانی مناسب است که وضعیت معیشتی خانواده آن ها بعد از فوت بیمه شده مختل خواهد شد.

3- بیمه عمر مانده بدهکار: این بیمه، بیمه عمر با سرمایه نزولی می باشد و سرمایه بیمه مناسب با زمان کاهش می باید و تعهد بیمه گر در تاریخ شروع حداکثر و در سال های بعد کاهش می یابد. این بیمه در جهات مختلف به منظور تهیه و ساخت مسکن و سایر نیازهای زندگی از بانک ها وام دریافت می نمایند و نگران بازپرداخت اقساط وام پس از فوت می باشند کاربرد دارد.

[ سه شنبه پانزدهم اردیبهشت ۱۳۹۴ ] [ 14:49 ] [ min@ hosseini ] [ ]

 

 

بیمه‌های زندگی

بیمه هاي عمر از رایج‌ترین و گسترده‌ترین رشته‌های بیمه اي در جهان به ویژه در کشورهای توسعه يافته می‌باشد. هدف اساسی اين بیمه‌ها ایجاد ذخایر مالی، سرمایه‌گذاری و کسب سود حاصل از آن و همچنين ایفای تعهدات بیمه‌گر در قبال استفاده‌کنندگان می‌باشد.

موضوع بیمه هاي عمر ارائه تأمین در مقابل هزینه‌های احتمالی و یا بار مالی ناشی از یک ریسک مشخص همچون فوت، بیماری‌های خاص و نيز سرمايه گذاري و دريافت سود در پایان مدت قرارداد می‌باشد.

مزایای قرارداد بیمه عمر گروهی نسبت به بیمه عمر زمانی انفرادی
* پائین بودن نرخ حق بیمه بر اساس میانگین سنی نسبت به نرخ حق بیمه مشابه همان سن در انفرادی
* یکسان بودن نرخ کلیه افراد
* تقسیط حق بیمه سالانه
* امکان افزایش و کاهش در گروه بیمه شدگان
* عدم انجام آزمایشات پزشکی بیمه شدگان

انواع قراردادهای بیمه عمر و حوادث گروهی

- قرارداد اجباری

قرارداد بیمه عمر و حوادث مصوب کارکنان دولت

- قراردادهای اختیاری

-1 قراداد بیمه عمر و حوادث جمعی

-2 قراداد بیمه حوادث جمعی

-3 قرارداد بیمه عمر جمعی

-4 قرارداد بیمه حوادث جمعی اعضا خانواده

-5 قرارداد بیمه حوادث تورهای دسته جمعی

-6 قرارداد بیمه عمر مانده بدهکار جمعی

-7 قرارداد بیمه حوادث جمعی مهدهای کودک

-8 قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی همسر و فرزندان

9 -قرارداد بیمه عمر و حوادث ضریبی از حقوق و مزایا

- قرارداد بیمه عمر و حوادث مصوبه کارکنان دولت

این نوع بیمه مخصوص کارکنان سازمان ها و موسسات وابسته به دولت می باشد و سرمایه آن10، 20 و 30 میلیون ریال با انتخاب موسسه طرف قرارداد است.

حق بیمه این نوع قرارداد با توجه به میزان سرمایه ثابت است، پوشش بیمه ای موضوع این قرارداد فوت به هر علت و نقص عضو در اثر حادثه با مبلغ سرمایه مندرج در قرارداد است. بیمه شدگان در این قرارداد تا سن 70 سالگی تمام تحت پوشش عمر و حوادث قرار دارند.

شایان ذکر است حسب تصویب نامه شماره 15467/ ت 28916 ﻫ مورخ 18/2/85 هیات محترم وزیران و نامه شماره 186626/ 100 مورخ 16/11/85 سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور، سازمانها و موسسات وابسته به دولت موظف به انعقاد قرارداد مصوبه کارکنان دولت از تاریخ 1/1/86 بدون سقف سني گرديده اند ، لذا چنانچه سازمان يا موسسه دولتي متقاضي اين نوع پوشش بيمه اي باشند اين شرکت پس از اخذ اطلاعات لازم نسبت به ارائه خدمات بيمه ای مناسب اقدام خواهد نمود.

- قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی

تعهدات بیمه گر در این مورد شامل فوت به هر علت، نقص عضو و از کار افتادگی دائم(کلی و جزیی) ناشی از حادثه می باشد .

بیمه شدگان در بیمه عمر تا سن 70 سالگی تمام و در بیمه حادثه تا سن 75 سالگی تمام تحت پوشش قرار می گیرند.

سرمایه این قرارداد بصورت توافقی بوده و مبلغ حق بیمه توسط بیمه گر باتوجه به اطلاعاتی که از متقاضي دریافت نموده است تعیین می گردد. (درصورت ارائه اطلاعات مربوط به همسر و فرزندان پرسنل، اعضای خانواده نیز می توانند از مزایای این بیمه بهره مند گردند.)

- قرارداد بیمه عمر جمعی

این نوع بیمه ، فوت به هر علت را پوشش می دهد و بیمه شدگان فقط تا سن 70 سالگی تحت پوشش هستند ( نقص عضو و از کارافتادگی پوشش ندارد ) اعضای خانواده پرسنل ( همسر و فرزندان ) نیز می توانند از مزایای این بیمه بهره مند گردند .

- قرارداد بیمه عمر جمعی

این نوع بیمه، فوت به هر علت را پوشش می دهد و بیمه شدگان فقط تا سن 70 سالگی تحت پوشش هستند(نقص عضو و از کارافتادگی پوشش ندارد). اعضای خانواده پرسنل(همسر و فرزندان) نیز می توانند از مزایای این بیمه بهره مند گردند.

 - قرارداد بیمه حوادث جمعی

تعهدات بیمه گر در این مورد شامل: فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم(کلی و جزیی) ناشی از حوادث مشمول بیمه است بیمه شدگان تا سن 75 سالگی تحت پوشش هستند.افراد بالای 75 سال نیز با درنظر گرفتن 10 درصد اضافه نرخ به ازای هرسال می توانند تحت پوشش بیمه حادثه قرار گیرند(فوت عادی پوشش ندارد).

- قرارداد بیمه حوادث اعضای خانواده

در این نوع بیمه تعهدات بیمه گر شامل فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم(کلی و جزیی) ناشی از حوادث مشمول بیمه همسر و فرزندان کارکنان می باشد. (درصورتی این بیمه نامه منعقد می شود که کارکنان شاغل بیمه گذار نیز از یکی از انواع بیمه نامه های فوق استفاده نمایند).

- قرارداد بیمه حوادث تورهای دسته جمعی

این نوع بیمه حوادثی را که در طول سفرهای دسته جمعی ( داخلی یا خارجی) برای بیمه شدگان بوقوع می پیوندد را پوشش می دهد، حق بیمه این قرارداد باتوجه به نوع سفر، مقصد مدت زمان سفر و سرمایه مورد نظر تعیین می گردد.

نکته

درصورت درخواست، هزینه پزشکی ناشی از حادثه نیز در کلیه موارد فوق(غیر از بیمه های مصوب دولت و بیمه عمر جمعی) به تعهدات بیمه گر اضافه می شود.

- قرارداد بیمه عمر مانده بدهکار جمعی

این نوع بیمه، گروهی است و درصورت اخذ پوشش بیمه ای چنانچه وام گیرنده ( بیمه شده ) درطول مدت باز پرداخت اقسام وام به هر دلیلی فوت نماید بیمه گر مانده بدهی وام(دین حال) وی را در تاریخ فوت یکجا به موسسه وام دهنده می پردازد.

دراین صورت بازماندگان متوفی از پرداخت اقساط باقی مانده وام معاف خواهند بود(مجموع مدت بازپرداخت وام و سن بیمه شده نباید از 70 سال تجاوز نماید).

- قرارداد بیمه حوادث جمعی مهدهای کودک

در این بیمه کودکان و کارکنان مهد با حق بیمه ای اندک تحت پوشش بیمه فوت، نقص عضو، از کارافتادگی و هزینه های پزشکی ناشی از حادثه می باشند.

- قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی همسر و فرزندان

در این قرارداد همسر و فرزندان پرسنل اصلی نیز تحت پوشش عمر و حوادث گروهی(همانند توضیحات مندرج در قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی) قرار می گیرند.

-قرارداد بیمه عمر و حوادث ضریبی از حقوق و مزایا

تفاوت این قرارداد با سایر قراردادها در این است که حق بیمه و خسارت براساس ضریبی از حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه فرد، مشخص می شود و طبیعتاً کسانی که با توجه به حقوقشان حق بیمه کمتری پرداخت میکنند در صورت وقوع خطرات مشمول بیمه غرامت کمتری دریافت می نمایند و بالعکس افرادی که براساس حقوق دریافتی ، حق بیمه بیشتری میپردازند در هنگام وقوع خطرات مشمول بیمه غرامت بیشتر دریافت می کنند . در این قرارداد بیمه گذار بایستی لیست حقوق و مزایای ماهیانه را جهت بیمه گر ارسال نماید . در غیر اینصورت چنانچه ارسال لیست حقوقی بصورت ماهانه برای بیمه گذار مقدور نباشد . همان لیست اولیه ( لیست اولین ماه شروع قرارداد) ملاک تعیین حق بیمه و پرداخت خسارت خواهد بود

 بیمه عمر گروهی
بیمه عمر گروهی بیمه‌نامه‌ای است که به موجب آن بیمه‌گر متعهد می شود در صورت فوت یا حیات بیمه‌شده‌، سرمایه‌ای را بصورت یکجا به ذینفع یا استفاده‌کننده که در بیمه‌نامه قید گردیده است پرداخت نماید. در این نوع بیمه‌نامه بیمه‌گذار برای بیمه‌نمودن کارکنان خود اقدام می‌نماید.

هدف بیمه تمام عمر گروهی
در بیمه عمر اطمینان یافتن از آینده از طریق تأمین سرمایه یا مستمری برای فرد بیمه شده و یا افراد ذینفع مورد نظر او در موعد مقرر در زمان حیات و یا پس از فوت وی می‌باشد. تعهد شرکت بیمه در این زمینه در مقابل دریافت حق بیمه می‌باشد. بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه ، بطور مادام العمر متعهد می شود که اگر هر زمان و به هر علت ، بیمه شده فوت کند سرمایه مندرج در بیمه نامه را با اضافه سرمایه ای که از محل مشارکت در منافع تامین شده به استفاده کننده بپردازد.

بیمه عمر مانده بدهکار

موسسات اعتباری یا بانک‌ها می‌توانند افرادی را که از آنها وام دریافت می‌دارند را بیمه نمایند تا چنانچه درطول مدت وام، وام‌گیرنده فوت کند، پرداخت اقساط وام از سوی بیمه‌گر انجام می‌شود، درنتیجه بازماندگان وام‌گیرنده دینی درقبال موسسه وام‌دهنده نداشته و وثیقه مورد رهن بعد از فوت بیمه‌شده آزاد خواهد شد .

بیمه عمر زمانی

در این نوع بیمه چنانچه بیمه‌شده در خلال مدت بیمه فوت کند و حق بیمه‌ها تا تاریح فوت پرداخت شده باشد، سرمایه مندرج در بیمه‌نامه به استفاده‌کننده پرداخت خواهد شد. ولی اگر بیمه‌شده در پایان مدت در قید حیات باشد، بیمه‌گر تعهدی نخواهد داشت و حق‌بیمه‌ها قابل برگشت نیست. امتیاز این بیمه ناچیز بودن حق‌بیمه آن می‌باشد .

بیمه عمر و پس‌انداز
افراد دوراندیش وآینده نگر با هرتوان مالی ازطریق پس اندازهای خود می توانند یک بیمه نامه عمروپس انداز داشته باشند . این بیمه نامه ازطریق جمع آوری پس اندازهای کوچک مردم سرمایه های بزرگ برای آنها تشکیل می دهد . به این بیمه عنوان بازنشستگی هم اطلاق می شود .

بیمه کارکنان دولت(عمر گروهی)

در این نوع بیمه، کارکنان دولت در مقابل فوت به هر علت به مدت یک سال بیمه می‌شوند. حق بیمه این بیمه بر اساس بخشنامه‌های صادره از طرف دولت تعیین می‌شود.

کلیه اشخاص حقیقی به این بیمه نامه نیاز دارند.

 با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

پوشش اصلی

فوت در اثر حادثه

پوشش فرعی(اختیاری)

پرداخت غرامت از کارافتادگی براثر بیماری

بیمه شده در صورت از کارافتادگی دائم و کامل از پرداخت حق بیمه معاف خواهد شد. همانطور که مستحضر می‌باشند یکی از پوشش هایی که در قراردادهای عمر جمعی به سازمانها داده می‌شود، پوشش خطر از کار افتادگی در اثر بیماری یا ناتوانی ناشی از عوارض دماغی و جسمانی بطور کامل قادر به انجام هر نوع شغل سودآور و یا تخصصی مورد نظر نباشد(بستگی به نوع تعهد شرکت در قرارداد)، مثل نابینایی کامل و غیرقابل علاج.
بدیهی است وجود از کارافتادگی می‌بایست بعد از اتمام معالجات باشد و ا مکان بهبودی وجود نداشته باشد و یا برای همیشه از فعالیت روزمره بازداشته شود، در این خصوص به تعریفهای زیر توجه فرمایند.

از کارافتادگی کامل: از کارافتادگی است که بیمه شده را کلاً از انجام کار عادی شغلی حرفه یا وظایف روزمره باز می‌دارد.

از کار افتادگی جزیی: از کارافتادگی است که بیمه شده را تا حد قابل ملاحظه‌ای از انجام کار حرفه یا وظایف روزمره او باز دارد.

از کارافتادگی دائم: از کارافتادگی است که در مدت 365روز ادامه داشته و هیچگونه امیدی برای بهبود آن بعد از دوره مذکور وجود نداشته باشد.

توجه: . همانطور که مطلع می‌باشند در بیمه‌های عمر و پس انداز طرح جدید در صورت درخواست بیمه گذار بموجب الحاقی صادره بیمه شده پوشش بیمه از کارافتادگی کامل و دائم با شرایط زیر قرار می‌گیرد که نهایتاً معاف از پرداخت حق بیمه ماهیانه می‌گردد در واقع تعاریف فوق الذکر جهت معافیت از پرداخت حق بیمه که نوعی غرامت می‌باشد کفایت نمی‌کند


شرایط از کارافتادگی باتوجه به مراتب فوق بشرح زیر می‌باشد:

قطع یا فلج شدن دو دست یا دو پا یا یک دست و یک پا و یا از دست دادن بینایی هر دو چشم.

از کارافتادگی کامل و دائم به عللی غیر از علل مندرج در بند یک در صورت ارائه مدارک کافی و تائید پزشک معتمد شرکت.

از کارافتادگی در صورتی دائم و کامل شناخته می‌شود که به هیچ عنوان قابل درمان نباشد.

معافیت از پرداخت حق بیمه در هر صورت حداقل شش ماه پس از تائید از کارافتادگی توسط پزشک بیمه گر اعمال خواهد شد.

قبول معافیت از پرداخت حق بیمه حداکثر تا سن60سالگی است.

از کارافتادگیهای ناشی از صدمه بدنی یا جرح توسط شخص بیمه شده یا ذینفع بطور عمد یا از طریق عملیات مربوط به جنگ یا عملیات مربوط به سازمانهای نظامی یا اشتغال در هر گونه سازمان تدافعی غیرنظامی که بنحوی با نیروهای مسلح همکاری و بستگی دارند مشمول معافیت از پرداخت حق بیمه نمی‌شوند.

در سایر موارد شروط و مقررات بیمه نامه برقرار و قابل اجرا است.

مراحل پرداخت غرامت از کارفتادگی بشرح زیر می‌باشد:

درخواست بیمه گذار

فتوکپی شناسنامه بیمه شده.

گواهی پزشک معالج.

کلیه مدارک پزشکی دال بر حداقل6ماه از کارافتادگی

نظر کمیسیون پزشکی سازمان مربوطه بیمه گذار

تائید بیمه نامه(استعلام)

لازم بذکر است که در قرارداد کارکنان شرکت ملاک از کارافتادگی تاریخ حکم کارگزینی است که براساس نظریه کمیسیون133آیین نامه استخدامی تعیین شده است.

نکته: در خصوص بیمه نامه‌های صادره عمر و پس انداز با پوشش تکمیلی معافیت از پرداخت حق بیمه بعلت کارافتادگی بیمه شده( بیمه شده باید همان بیمه گذار باشد) و پس از اینکه از کارافتادگی بیمه شده با توجه به شرایط الحاقی منظم به بیمه نامه به تائید پزشک معتمد شرکت رسید. حق بیمه‌های باقی مانده تا پایان مدت بیمه بعنوان غرامت بحساب حق بیمه یکجا برای بیمه گذار منظور می‌گردد. در واقع حواله بنام شرکت صادر می‌شود و همچنان اصل سرمایه بشرط حیات بیمه شده در پایان مدت بیمه و در صورت فوق در مدت بیمه نامه در تعهد شرکت باقی می‌باشد.

شرایط عمومی یا متن بیمه نامه در واقع مفاد قرارداد فیمابین بیمه گر و بیمه گزار بوده که به امضای بیمه گر رسیده و تحویل بیمه گزار می گردد.کلیه جزئیات بیمه نامه به مانند پوششها،استثنائات،وظایف و تعهدات بیمه گر و بیمه گزار،مهلت اعلام خسارت،مرجع حل اختلاف و سایر موارد در آن درج گردیده است.شرایط عمومی بسته به نوع بیمه نامه صادره می تواند یک یا چندین صفحه باشد و همچنین شرایط عمومی در هرنوع بیمه نامه ثابت می باشد.

مشاهده متن کامل شرایط عمومی بیمه عمر بیمه گر: شرکت سهامی بیمه ایران تهران می‌باشد.

حداقل تعهدات »مدت بیمه‌نامه بر اساس زمان بازپرداخت اقساط وام مورد بیمه و بیمه‌گزار و از ساعت 24 روز آغاز تا ساعت 24 روز پایان اعتبار بیمه‌نامه می‌باشد. زمان آغاز تعهدات در بیمه‌نامه درج شده و از ساعت 24 می‌باشد.

بیمه عمر و حوادث گروهی

مزایای قرارداد بیمه عمر گروهی نسبت به بیمه عمر زمانی انفرادی
* پائین بودن نرخ حق بیمه بر اساس میانگین سنی نسبت به نرخ حق بیمه مشابه همان سن در انفرادی
* یکسان بودن نرخ کلیه افراد
* تقسیط حق بیمه سالانه
* امکان افزایش و کاهش در گروه بیمه شدگان
* عدم انجام آزمایشات پزشکی بیمه شدگان

ب: بیمه حوادث گروهی

موضوع این بیمه نامه عبارت از پوشش فوت و نقض عضو ، از کار افتادگی و هزینه های پزشکی ناشی از حادثه بیمه شده ، با شرایط زیر می باشد:
حداکثر سن در بیمه حوادث گروهی 75سال است .
پوشش هزینه پزشکی ناشی از حادثه به صورت الحاقیه صادر میگردد و تعداد بیمه شدگان این الحاقیه می بایست مساوی تعداد بیمه شدگان پوشش فوت و نقض عضو و ازکار افتادگی باشد.
تقسیط حق بیمه سالانه
سرمایه هزینه پزشکی معادل 10درصد سرمایه فوت تعیین میگردد.
نرخ حق بیمه بر اساس فعالیت شغلی بیمه گذار میباشد.
شرايط مشترک :
- سرمایه بیمه می تواند به صورت مبلغی ثابت و یا ضریبی از حقوق ماهانه بیمه شده تعیین گردد.
- جهت افراد از کار افتاده کامل و دائم بیمه نامه عمر و حوادث گروهی صادر نخواهد شد.
- حداقل تعداد بیمه نامه های عمر و حوادث گروهی 20نفر می باشد.
- در این نوع بیمه نامه می بایست حداقل 75درصد کل کارکنان بیمه گذار تحت پوشش قرار گیرند.

شرایط عمومی:

تعریف
بیمه گر: شرکت سهامی بیمه ایران تهران می‌باشد.
بیمه شده: بیمه شده شخصی است که حیات او موضوع قرارداد بیمه است و سن او اساس محاسبه حق بیمه را تشکیل می‌دهد.
بیمه گذار: بیمه گذار شخصی است که با شرکت بیمه قرارداد بیمه را منعقد می‌کند و پرداخت اقساط بیمه را تعهد می‌نماید.
بیمه گذار و بیمه شده ممکن است یکنفر باشند.
بیمه گذار: استفاده کننده کسی است که قرارداد بیمه بنفع او منعقد می‌گردد و از مزایای آن بهره مند می‌شود.
موضوع بیمه: موضوع بیمه مورد این بیمه نامه نوعی از بیمه‌های عمر مشروحه در این قرارداد است که در صفحه اول بیمه نامه ذکر شده است.
حقوق ناشی از قرارداد
ماده1- اساس قرارداد و تجدید نظر در شرایط عمومی:

اظهارات کتبی بیمه گذار و بیمه شده در برگ پیشنهاد بیمه و ضمائم احتمالی آن و گزارش پزشک معاینه کننده اساس قرارداد را تشکیل می‌دهد.

هرگاه در مورد سوابق روحی و جسمی که بوسیله معاینه پزشکی قابل تعیین نیست و پزشک ناچار است با اظهارات بیمه شده قناعت کنند و معلوم می‌گردد که اظهارات بیمه شده در این موارد مطابق با حقیقت نبوده و یا در این قبیل موارد بیمه شده، از ابراز مطالبی که در وضع قرارداد بیمه مؤثر باشد خودداری کند.

الف) در مورد اظهار خلاف واقع در صورتیکه بیمه گر قبل از وقوع خطر به آن پی برد می‌تواند قرارداد را لغو و یا آنکه دریافت اضافه نرخی آنرا ادامه دهد، در صورت لغو قرارداد حق بیمه‌های دریافتی بایستی از طرف بیمه گر برگشت شود.

ب) در صورتیکه بیمه گر بعد از وقوع خطر با اظهارات خلاف واقع بیمه شده پی برد تعهدات بیمه گر به نسبت ما به التفاوت نرخ بیمه در صورت اظهار حقیقت تقلیل می‌باید.

‌ج) اگر مورد از مواردی باشد که بیمه گر در صورت علم بان از بیمه کردن بیمه شده خودداری می‌نمود در این صورت ده درصد از حق بیمه‌های پرداخت شده متعلق به بیمه گر بوده و بقیه به بیمه گذار مسترد خواهد شد.

قرارداد بیمه و همچنین آثار مترتبه بر آن پس از امضاء بیمه نامه و پرداخت اولین حق بیمه و بهای سند تحقق پیدا می‌کند مشروط بر اینکه تا آن تاریخ صحت مزاج بیمه شده تغییر نکرده و رضایتبخش باشد.

حدود مسئولیت و تعهدات بیمه گر و بیمه گذار و بیمه شده و هرگونه استفاده از مزایای بیمه در بیمه نامه معین و مشخص شده است و هرگونه تغییری که در بیمه نامه داده شود بموجب اوراق الحاقی خواهد بود که بنا به تقاضای بیمه گذار و پس از موافقت از طرف بیمه گر صادر می‌شود و این اوراق الحاقی جز لاینفک قرارداد بیمه است.

چنانچه مفاد و مطالب غیرچاپی مندرجه در بیمه نامه و برگهای الحاقی یا شرایط مورد موافقت تطبیق نکند بیمه گذار می‌تواند ظرف سه هفته از تاریخ صدور بیمه نامه و برگهای الحاقی تقاضای تصحیح آنرا بنماید. پس از سپری شدن این مدت مندرجات اسناد مزبور مورد تصدیق و قبول بیمه گذار تلقی خواهد شد.

اقساط حق بیمه عمر باید حداکثر در ظرف یکماه از تاریخ سررسید پرداخته گردد.

ماده4- تاخیر در پرداخت حق بیمه:
در صورتیکه پرداخت اقساط حق بیمه و یا قسمتی از حق بیمه بیش از یک ماه بتاخیر افتد بطریق ذیل رفتار خواهد شد.

الف) بیمه ن امه هائیکه اقساط حق بیمه آن سه سال تمام پرداخت نشده باشد تبدیل خود به خود و بدون هیچگونه تشریفاتی باطل است و حق بیمه‌های دریافتی قابل استرداد نخواهد بود.

ب) بیمه نامه هائیکه حداقل اقساط حق بیمه آن سه سال تمام پرداخته شده باشد تبدیل به بیمه نامه مخففی از همان نوع می‌شود و دیگر از بابت آن حق بیمه‌ای دریافت نمی‌گردد.

ماده5 - برقراری مجدد بیمه نامه:

بیمه گذار در هر موقع و در طول مدت قرارداد می‌تواند تقاضای برقراری مجدد بیمه نامه باطل شده با مخفف را بنماید بیمه گر در صورتیکه وضع مزاجی بیمه شده رضایتبخش باشد با دریافت اقساط حق بیمه معوقه و صدی پنج سود به نسبت مدت تاخیر بیمه نامه باطل شده و یا مخفف را بقوت اولیه اعاده خواهد داد.

حق انجام معاینه پزشکی از بیمه شده بهزینه بیمه گذار بمنظور برقراری مجدد قرارداد بیمه برای بیمه گر محفوظ خواهد بود.

ماده 6 - بازخرید:

در صورت تقاضای بیمه گذار بیمه گر بیمه نامه ایکه لااقل حق بیمه سه سال تمام آن پرداخته شده باشد طبق محاسبه‌ای که از طرف شرکت بعمل خواهد آمد بازخرید می‌نماید.
توضیح: در بیمه نامه‌های عمر و پس انداز جدید، سه سال تبدیل به شش ماه شده است.

بیمه نامه‌های عمر از نوع بیمه عمر زمانی و بیمه به شرط حیات بدون استرداد حق بیمه بعمل خواهد آمد بازخرید ندارد.

ماده7 - وام باعتبار بیمه نامه:

بیمه گر می‌تواند برای بیمه نامه هائی که ارزش بازخرید دارند مبلغی وام طبق شرایط جداگانه‌ای منتهی تا میزان ارزش بازخرید بیمه نامه بپردازد، در این صورت تعهدات بیمه گر تا میزان وام پرداختی و سود متلعقه مادام که تصفیه نشده است تقلیل می‌یابد.

ماده 8- انتقال:

این بیمه نامه را بوسیله هر یک از وسائل قانونی می‌توان بدیگری منتقل نمود ولی انتقال مزبور باید با موافقت کتبی بیمه شده و بیمه گر باشد.

اگر بیمه گذار و بیمه شده دو نفر باشند در صورت فوت بیمه گذار یا انتقال بیمه بدیگری چنانچه ورثه یا منتقل الیه کلیه تعهداتی را که بموجب قرارداد بیمه بعهده بیمه گذار بوده است در مقابل بیمه گر اجرا نمایند قرارداد بیمه بنفع ورثه یا منتقل الیه باعتبار خود باقی می‌ماند معهذا ورثه و یا منتقل الیه حق فسخ قرارداد را طبق شرایط عمومی این بیمه نامه خواهد داشت.

در صورت انتقال بیمه نامه بدیگری ناقل مسئول پرداخت کلیه اقساط حق بیمه معوقه تا تاریخ انتقال در مقابل بیمه گر خواهد بود.

اگر ورثه بیمه گذار متعدد باشند هر یک از آنها نسبت به تمام حق بیمه در مقابل بیمه گر مسئولیت تضامنی خواهند داشت بنحوی که هرگاه یکی از آنها حق بیمه سهمی خود را نپردازد هیچ کدام نخواهند توانست از قرارداد بیمه استفاده کنند.

ماده9 - خطرات متمم:
مورد ذیل در صورتیکه با شرایط خصوصی این قرارداد مغایرت نداشته باشد قابل اجرا خواهد بود.

خطر مسافرت هوائی: بیمه گر بدون دریافت حق بیمه اضافی و بدون اینکه اطلاع قبلی لازم باشد غرامت فوت ناشی از خطرات مسافرت هوایی (هواپیماهای مسافربری کشتی‌های هوایی) بیمه شده را تعهد می‌کند مشروط بر اینکه بیمه شده بعنوان مسافر عادی و در خطوط حمل و نقل تجاری مجاز مسافرت کند هیچیک از خطرات ناشی از مسابقه سرعت و اکتشاف و پروازهای اکروباسی و هر نوع تمرین‌های مربوطه مشمول این قرارداد نمی‌باشد در صورت بروز خطر در این موارد بیمه گر فقط مبلغ ذخیره ریاضی را تا روز حادثه خواهد پردات.

خطر مسافرت و اقامت: بیمه شده بدون اطلاع قبلی و پرداخت حق بیمه اضافی می‌تواند به تمام دنیا باستثنای مناطق گرمسیری و حاره و قطبی مسافرت و اقامت نماید. در صورتیکه بیمه شده بخواهد بمناطق قطبی مسافرت یا در آنجا اقامت نماید باید اضافه نرخی که از طرف بیمه گر تعیین خواهد شد برای مسافرت و یا مدت اقامت پرداخت نماید و در غیر این صورت تعهدات شرکت به نسبت حق بیمه اضافی تقلیل خواهد یافت.

خطر جنگ: در صورتیکه بیمه شده در نتیجه عملیات تمرینی و تدافعی و یا هر نوع حادثه دیگری که جنبه نظامی در مقابل نیروی مهاجم داشته باشد فوت نماید بیمه گر فقط ذخیره ریاضی بیمه را تا روز حادثه خواهد پرداخت. چنانچه بیمه شده بعنوان نظامی و یا در تشکیلات نظامی تحت هر عنوان بجنگ فرستاده شود بیمه نامه از تاریخ تجهیز بیمه شده به بیمه معلق تبدیل می‌شود حتی اگر بیمه گر در اثر عدم اطلاع از وضع بیمه شده به دریافت حق بیمه ادامه داده باشد. در این صورت چنانچه بهر علتی خطری پیش‌اید بیمه گر فقط ذخیره ریاضی سرمایه بیمه را تا روز تعلیق خواهد پرداخت و حق بیمه‌های اضافه دریافتی احتمالی از تاریخ تعلیق مسترد خواهد شد.
بیمه نامه معلق شش ماه پس از ختم عملیات جنگی و یا برگشت بیمه شده بحال کشوری و با در نظر گرفتن شرایط ماده 5 این قرارداد بحال اولیه اعاده خواهد شد. در صورتیکه بیمه شده در کشوری که در حالت جنگ است فوت کند با بیمه گذار و وارث قانونی اوست که ثابت نمایند که فوت بیمه شده بعلت عملیاتی جنگی نبوده و بیمه نامه معلق نیست در غیر این صورت بیمه گر فقط ذخیره ریاضی بیمه را خواهد پرداخت.
برای بیمه نامه هایی از نوع(سرمایه فرزندان) ذخیره ریاضی که در بندهای 1و3 ماده و پیش بینی شده بمنزله حق بیمه واحد محاسبه و بجای سرمایه مخفف در انقضاء مدت قرارداد پرداخته خواهد شد.

عملیات پلیسی عملیات نظامی محسوب خواهد شد.

ماده 10- خطراتی که تامین نمی‌شود:

در صورتیکه بیمه شده در اثر خودکشی یا سعی در خودکشی در طول سه سال از تاریخ شروع قرارداد بیمه و یا از تاریخ برقراری مجدد فوت نماید فقط ذخیره ریاضی بیمه پرداخت می‌شود مگر اینکه وراث قانونی بیمه شده با دلائل مکفی ثابت نمایند که خودکشی غیرارادی بوده است.

چنانچه سه سال از مدت بیمه و یا از تاریخ برقراری مجدد گذشته باشد تمام سرمایه بیمه پرداخته می‌شود.

در صورتیکه استفاده کننده یا بیمه گذار مسبب مرگ بیمه شده باشند در این صورت فقط ذخیره ریاضی بسایر استفاده کنندگان و یا وراث قانونی او پرداخته خواهد شد.

ماده 11- حقوق استفاده کننده:

بیمه گذار حق دارد در طول مدت قرارداد بیمه استفاده کننده مورد بیمه نامه را با موافقت کتبی بیمه شده تغییر دهد مگر آنکه بیمه نامه را بدیگری داده و سند بیمه نامه را هم به منتقل الیه تسلیم کرده باشد.

بیمه گذار موظف است مراتب را کتباً با ذکر نام و نام خانوادگی و شماره شناسنامه هر یک از استفاده کنندگان بیمه به بیمه گر اطلاع دهد.

اثرات قانونی استفاده از سرمایه بیمه عمر از تاریخ فوت بیمه شده و یا انقضاء مدت بیمه نامه شروع می‌شود ولی اگر بیمه گذار از بابت آن وجهی دریافت کرده و یا نسبت به آن با بیمه گر معامله نموده باشد تعهدات بیمه گر به نسبت وجه مزبور تقلیل خواهد یافت.

سرمایه بیمه عمر از تاریخ فوت بیمه شده متعلق بورثه قانونی بیمه شده است مگر آنکه قبلاً در سند بیمه نامه و یا اوراق الحاقی استفاده کننده دیگری قید شده باشد در این صورت سرمایه بیمه عمر متعلق باشخاصی خواهد بود که در سند بیمه نامه و یا اوراق الحاقی نام آنها ذکر شده است.

ماده 12 - پرداخت سرمایه:

سرمایه‌های بیمه شده در قبال رسیدی که دارای امضاء مصدق باشد و پس از دریافت اسناد و مدارک مشروحه ذیل تصفیه و باستفاده کننده پرداخته خواهد شد.

بیمه نامه و اوراق الحاقیه ضمیمه آن.

قبوض رسید حق بیمه‌های پرداختی.

علاوه بر مدارک فوق:

الف)در صورتیکه پرداخت سرمایه در حیات بیمه شده باشد.

رونوشت مصدق شناسنامه

ب) در صورتی که پرداخت سرمایه در حیات بیمه شده باشد. فوت بیمه شده باید کتباً با ذکر علت آن در اولین فرصت منتهی تا یکماه(مگر در موارد غیرعادی) از طرف استفاده کننده یا بیمه گذار باطلاع بیمه گر برسد بعلاوه مدارک ذیل را برای رسیدگی در اختیار بیمه گر قرار دهند:

گواهی رسمی فوت

گواهی مشروح آخرین پزشک معالج که در آن علت بیماری و شرح و سیر آن ذکر شده باشد در صورتیکه معالجه بعمل نیامده باشد مدارک مثبته حاکی از بیماری و علل فوت و اوضاع و احوالیکه در آن فوت اتفاق افتاده باید به هزینه استفاده کننده تهیه و ارائه گردد.

در صورتیکه استفاده کنندگان در بیمه نامه و اوراق الحاقی مشخص نشده باشند گواهی انحصار وراث.

بیمه گر حق دارد با هزینه استفاده کننده اطلاعات و مدارک تکمیلی در این زمینه مطالبه و یا خود تهیه کند.

در صورتیکه اشتباهی در تاریخ تولد بیمه شده در موقع انعقاد قرارداد رخ داده باشد حق بیمه‌های اشتباهی مسترد و یا از سرمایه بیمه کسر خواهد شد.

بیمه گر پس از دریافت اسناد و مدارک مزبور و اطمینان از صحت آنها حداکثر ظرف ده روز تعهدات خود را انجام خواهد داد.

ماده13- فقدان بیمه نامه و قبوض حق بیمه:

در صورتیکه بیمه نامه یا قبوض آن مفقود شود بیمه گذار موظف است فوراً مراتب را کتباً باطلاع بیمه گر برساند و بیمه گر پس از اطمینان از فقدان آن المثنی بیمه نامه را صادر خواهد نمود.

ماده 14- نشانی قانونی تغییر محل اقامت نماینده در ایران:

اقامتگاه بیمه شده و یا نمایند ه او در ایران برای بیمه گر نشانی قانونی و رسمی است.

بیمه گذار موظف است تغییر محل اقامت و آخرین نشانی کامل خود را کتباً به بیمه گر اطلاع دهد.

هرگاه بیمه گذار خارج از ایران اقامت نماید باید یکنفر مقیم ایران را به بیمه گر معرفی کند که در کارهای مربوطه به بیمه عمر نماینده او باشد و بیمه گر نامه‌های مربوط را بعنوان و نشانی نامبرده ارسال نماید.

در صورت عدم رعایت مقررات فوق مکاتبات بیمه گر با آخرین نشانی بیمه گذار در ایران که بیمه گر از آن مطلع می‌باشد معتبر خواهد شد.

کلیه مکاتبات بیمه گذار و نماینده او بعنوان این قرارداد با ذکر شماره بیمه نامه باید به اداره مرکزی بیمه گر (اداره بیمه عمر) تهران و یا شعب آن در شهرستاها فرستاده شود.

ماده 15- مرور زمان:
مدت مرور زمان کلیه دعاوی حقوقی ناشی از این قرارداد دو سال است.
ماده 16- محکمه صالحه:

شرایط عمومی و خصوصی این بیمه نامه باتوجه به پیشنهاد بیمه گذار تابع مقررات قانونی بیمه می‌باشد و دعاوی‌ای که راجع به این بیمه نامه و یا راجع به اجرای آن ممکن است ایجاد شود به دادگاههای صالح تهران ارجاع خواهد گردید.

شرایط خصوصی :

ماده 1- بیمه گر :
شرکت سهامی بیمه ایران که جبران خسارت ناشی از وقوع حوادث احتمالی را بر طبق شرایط این قرارداد بعهده دارد.

ماده 2- بیمه گذار :
شرکت سهامی بیمه ایران که شخصیت حقوقی آن برای بیمه گر محرز گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه قرارداد در وجه بیمه گر میباشد.

ماده 3- بیمه شدگان :
عبارتند از کلیه کارکنان بیمه گذار که توسط بیمه گذار به بیمه گر معرفی می شوند.
تبصره1: بیمه شدگان این قرارداد حداکثر تا سن 70 سال تمام تحت پوشش بیمه میباشند.
تبصره2: حداقل 70% از کل کارکنان میبایستی جهت اخذ پوشش بیمه ای معرفی گردند.
تبصره3: بیمه گر میتواند به انتخاب خود از تعدادی متقاضی بیمه معاینات پزشکی بعمل آورده و متعاقباً در رد و قبول و همچنین تائید پوشش بیمه ای بعضی از آنان با اضافه نرخ پزشکی مختار است بهرحال شروع و اعتبار پوشش هر یک از کارکنان پس از تائید کتبی بیمه گر طی الحاقی میباشد.

ماده 4 - موضوع بیمه :
موضوع این قرارداد عبارت از بیمه عمر زمانی (فوت بهرعلت) و بیمه فوت و نقص عضو کلی و جزئی دائم در اثر حادثه و جبران هزینه های پزشکی ناشی از حوادث کارکنان بیمه گذار براساس شرایط مقرر در این قرارداد میباشد.

فصل دوم- وظائف و تعهدات بیمه گذار

ماده 5 : بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت 15 روز از تاریخ شروع قرارداد، اسامی ومشخصات بیمه شدگان را در دونسخه بدون قلم خوردگی و با خط خوانا، ترجیحاً بوسیله رایانه، تهیه نموده و جهت بیمه گر ارسال نماید.
تبصره 1: لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان میباید حاوی اطلاعات زیر باشد : شماره ردیف که همان شماره بیمه-ای بیمه شده میباشد، نام و نام خانوادگی، تاریخ تولد (روز/ماه/ سال)، شماره شناسنامه، محل صدور و شغل سازمانی.
تبصره 2: دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گذار تهیه گردیده میبایست به امضاء طرفین رسیده ممهور و مبادله گردد. چنین لیستی برای احراز هویت بیمه شدگان به هنگام پرداخت غرامت، مورد عمل و استناد بیمه گر قرار خواهد گرفت.
تبصره 3: بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش بیمه شدگان را مطابق تبصره یک و تبصره دو ماده پنج حداکثر تا پایان ماه بعد برای بیمه گر ارسال نماید.
افرادی که در طول مدت قرارداد میتوانند به عداد بیمه شدگان اضافه شوند کارکنان جدید الاستخدام میباشند و موارد حذف بیمه شدگان عبارتست از کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گذار قطع میشود.
تاریخ موثر برای پوشش بیمه ای کارکنان جدیدالاستخدام از تاریخ استخدام و تاریخ موثر برای حذف پوشش بیمه ای کارکنان حذفی از تاریخ قطع همکاری میباشد منوط به اینکه اسامی آنها با رعایت ضرب الاجل تبصره سه ماده پنج، حداکثر تا پایان ماه بعد از طرف بیمه گذار کتباً به بیمه گر اعلام شده باشد در غیر اینصورت تاریخ موثر برای انجام تغییرات از تاریخ دریافت تقاضای کتبی بیمه گذار توسط بیمه گر خواهد بود.
تبصره 4: بیمه شدگانیکه اسامی و مشخصات آنان در لیست اسامی موضوع تبصره دو ماده پنج قرارداد درج نباشد باستناد از قلم افتادگی نمی توانند از ابتدای قرارداد در عداد بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند. پوشش بیمه-ای اینگونه افراد منوط به موافقت بیمه گر، از تاریخ دریافت تقاضای کتبی بیمه گذار توسط بیمه گرخواهد بود.
تبصره 5: بهرحال شروع بیمه برای هر یک از بیمه شدگان از تاریخ مندرج در الحاقی تائید پوشش بیمه ای صادره توسط بیمه گر خواهد بود.

  • ماده 6 : حق بیمه
    حق بیمه سالانه هر یک از بیمه شدگان جمعاً بمبلغ ریال (بابت بیمه فوت بهر علت بر مبنای نرخ در هزار سرمایه و بابت بیمه فوت و نقص عضو دائم (کلی و جزئی) در اثر حادثه بر مبنای نرخ در هزار سرمایه) و بابت جبران هزینه های پزشکی ناشی از حوادث بر مبنای نرخ میباشد که بیمه گذار موظف است براساس تعداد کل بیمه شدگان بطور یکجا در هنگام شروع قرارداد در وجه بیمه گر پرداخت نماید.
    تبصره 1: حق بیمه الحاقیه های صادره مربوط به تغییرات طول قرارداد اعم از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان براساس روز شمار محاسبه خواهد شد.
    تبصره 2: حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه شدگان (افزایش و کاهش) که بوسیله الحاقی تعیین میگردد میبایست حداکثر تا پایان ماه بعد تسویه شود.
    تبصره 3: در هر صورت انجام تعهدات بیمه گذار مقدم بر تعهدات بیمه گر میباشد.
  • ماده 7: اصل حسن نیت
    بیمه گذار مکلف است با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهد، اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسشهای بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، قرارداد باطل و بلااثر خواهد بود. ولواینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچ گونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد بلکه بیمه گر استحقاق دریافت مانده حق بیمه را نیز دارد.

فصل سوم- شرایط و میزان تعهدات بیمه گر

  • ماده 8:

بیمه گر متعهد است در ازاء انجام وظایف و تعهدات بیمه گذار، در صورت وقوع هریک از خطرات مشمول بیمه پس از دریافت کلیه اسناد و مدارک مثبته مندرج در ماده نهم سرمایه های موضوع این قرارداد را در وجه بیمه گذار پرداخت نموده تا حسب مورد به ذینفع قانونی بیمه شده تادیه نماید .

فصل چهارم- مقررات گوناگون

  • ماده 9 : مدارک پرداخت خسارت

در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان، بیمه گذار مکلف است مراتب را، به محض اطلاع، حداکثر ظرف مدت ده روز از تاریخ اطلاع، به بیمه گر اعلام و متعاقباً مدارک مستند بشرخ ذیل را ارسال نماید. بدیهی است هرگونه مدارک مورد لزوم جهت تادیه و پرداخت غرامت مورد تعهد حسب مورد کتباً باطلاع بیمه گذار خواهد رسید.

  • الف- در صورت فوت
  • اصل یا فتوکپی تائید شده خلاصه رونوشت فوت، صادره از طرف اداره آمار.
  • گواهی پزشک قانونی یا آخرین پزشک معالج مبنی بر تعیین علت فوت.
  • گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح تهیه شده باشد.
  • ب- در صورت نقص عضو کلی و جزئی
  • گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح تهیه شده باشد.
  • گواهی پزشک معالج مبنی بر پایان معالجات و غیر قابل علاج بودن نقص عضو
  • ماده 10: هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود نموده است در این حالت نام بیمه شده از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوه ایست که تحت هر عنوان بابت غرامت به بیمه شده پرداخت نموده است.
  • ماده 11: حوادث ناشی از رانندگی توسط شخص بیمه شده در صورتی مشمول بیمه حوادث این قرارداد میباشد که بیمه شده دارای گواهینامه معتبر و متناسب با نوع وسیله نقلیه مورد استفاده که در آئین نامه و مقررات اداره راهنمایی و رانندگی کشور پیش بینی شده است باشد.
  • ماده 12: حداکثر سن بیمه شده هنگام وقوع خطر مشمول این قرارداد در مورد بیمه عمر زمانی 70 سال تمام و در مورد بیمه های حوادث تکمیلی 75 سال تمام پذیرفته میشود. بیمه گر نسبت به کسانی که سن آنها از سنوات اعلام شده بیشتر باشد هیچگونه تهعدی ندارد.
  • ماده 13 : حق بیمه هائیکه بابت قرارداد به بیمه گر پرداخت شده باشد قابل استرداد نیست مگر در موارد ذیل :
  • اشتباه در محاسبه
  • حق بیمه بیمه شدگانی که سن آنان از حداکثر سن مشمول بیمه بیشتر باشد و بابت نامبردگان اشتباهاً حق بیمه پرداخت شده باشد.
  • ماده 14:

هرگونه تغییر در شرایط این قرارداد با توافق طرفین و بوسیله صدور الحاقی که جزء لاینفک قرارداد میباشد انجام می گیرد.

  • ماده 15:

تامین خطرات ناشی از جنگ از شمول پوششهای این قرارداد مستثنی بوده و تابع توافق جداگانه ای در مورد نرخ و شرایط آن میباشد.


تبصره:

بیمه شدگان این قرارداد تحت پوشش بیمه فوت و نقص عضوهای کلی و جزئی دائم ناشی از عملکرد مهمات جنگی عمل نکرده ( در مناطقی که در زمان جنگ تحمیلی بعنوان مناطق جنگی شناخته شده اند) در زمان صلح و با توجه به میزان تعهدات مندرج در این قرارداد میباشند.

ماده 16:

به منظور تسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت بیمه شدگان، حق تحقیق و بررسی حادثه برای بیمه گر محفوظ میباشد.

ماده 17: حل اختلاف نظر

بیمه گر و بیمه گذار کوشش خواهند نمود هرگونه اختلاف ناشی از اجرای این قرارداد را از طریق مذاکرات فی مابین حل و فصل نماید. در غیر اینصورت رای مراجع ذیصلاح نافذ خواهد بود.

ماده 18: مدت قرارداد
مدت این قرارداد یکسال تمام هجری شمسی است.

ماده 19: شرایط تمدید قرارداد

تمدید قرارداد برای سالهای بعد با توافق بیمه گر و بیمه گذار و با صدور الحاقی انجام خواهد شد.

ماده 20:

در کلیه مواردیکه در این قرارداد ذکری به میان نیامده است تابع شرایط عمومی بیمه حوادث اشخاص شرکت سهامی بیمه ایران، عرف بیمه و قوانین جاری مملکت خواهد بود.

ماده 21:

این قرارداد مشتمل بر 21 ماده و 16 تبصره و در سه نسخه که در حکم واحد میباشند تنظیم گردیده و در تاریخ امضاء و مبادله شده است.

همانطور که مستحضر می‌باشند یکی از پوشش هایی که در قراردادهای عمر جمعی به سازمانها داده می‌شود، پوشش خطر از کار افتادگی در اثر بیماری یا ناتوانی ناشی از عوارض دماغی و جسمانی بطور کامل قادر به انجام هر نوع شغل سودآور و یا تخصصی مورد نظر نباشد(بستگی به نوع تعهد شرکت در قرارداد)، مثل نابینایی کامل و غیرقابل علاج.
بدیهی است وجود از کارافتادگی می‌بایست بعد از اتمام معالجات باشد و ا مکان بهبودی وجود نداشته باشد و یا برای همیشه از فعالیت روزمره بازداشته شود، در این خصوص به تعریفهای زیر توجه فرمایند.

از کارافتادگی کامل: از کارافتادگی است که بیمه شده را کلاً از انجام کار عادی شغلی حرفه یا وظایف روزمره باز می‌دارد.

از کار افتادگی جزیی: از کارافتادگی است که بیمه شده را تا حد قابل ملاحظه‌ای از انجام کار حرفه یا وظایف روزمره او باز دارد.

از کارافتادگی دائم: از کارافتادگی است که در مدت 365روز ادامه داشته و هیچگونه امیدی برای بهبود آن بعد از دوره مذکور وجود نداشته باشد.

توجه: . همانطور که مطلع می‌باشند در بیمه‌های عمر و پس انداز طرح جدید در صورت درخواست بیمه گذار بموجب الحاقی صادره بیمه شده پوشش بیمه از کارافتادگی کامل و دائم با شرایط زیر قرار می‌گیرد که نهایتاً معاف از پرداخت حق بیمه ماهیانه می‌گردد در واقع تعاریف فوق الذکر جهت معافیت از پرداخت حق بیمه که نوعی غرامت می‌باشد کفایت نمی‌کند


شرایط از کارافتادگی باتوجه به مراتب فوق بشرح زیر می‌باشد:

قطع یا فلج شدن دو دست یا دو پا یا یک دست و یک پا و یا از دست دادن بینایی هر دو چشم.

از کارافتادگی کامل و دائم به عللی غیر از علل مندرج در بند یک در صورت ارائه مدارک کافی و تائید پزشک معتمد شرکت.

از کارافتادگی در صورتی دائم و کامل شناخته می‌شود که به هیچ عنوان قابل درمان نباشد.

معافیت از پرداخت حق بیمه در هر صورت حداقل شش ماه پس از تائید از کارافتادگی توسط پزشک بیمه گر اعمال خواهد شد.

قبول معافیت از پرداخت حق بیمه حداکثر تا سن60سالگی است.

از کارافتادگیهای ناشی از صدمه بدنی یا جرح توسط شخص بیمه شده یا ذینفع بطور عمد یا از طریق عملیات مربوط به جنگ یا عملیات مربوط به سازمانهای نظامی یا اشتغال در هر گونه سازمان تدافعی غیرنظامی که بنحوی با نیروهای مسلح همکاری و بستگی دارند مشمول معافیت از پرداخت حق بیمه نمی‌شوند.

در سایر موارد شروط و مقررات بیمه نامه برقرار و قابل اجرا است.

مراحل پرداخت غرامت از کارفتادگی بشرح زیر می‌باشد:

درخواست بیمه گذار

فتوکپی شناسنامه بیمه شده.

گواهی پزشک معالج.

کلیه مدارک پزشکی دال بر حداقل6ماه از کارافتادگی

نظر کمیسیون پزشکی سازمان مربوطه بیمه گذار

تائید بیمه نامه(استعلام)

لازم بذکر است که در قرارداد کارکنان شرکت ملاک از کارافتادگی تاریخ حکم کارگزینی است که براساس نظریه کمیسیون133آیین نامه استخدامی تعیین شده است.

نکته: در خصوص بیمه نامه‌های صادره عمر و پس انداز با پوشش تکمیلی معافیت از پرداخت حق بیمه بعلت کارافتادگی بیمه شده( بیمه شده باید همان بیمه گذار باشد) و پس از اینکه از کارافتادگی بیمه شده با توجه به شرایط الحاقی منظم به بیمه نامه به تائید پزشک معتمد شرکت رسید. حق بیمه‌های باقی مانده تا پایان مدت بیمه بعنوان غرامت بحساب حق بیمه یکجا برای بیمه گذار منظور می‌گردد. در واقع حواله بنام شرکت صادر می‌شود و همچنان اصل سرمایه بشرط حیات بیمه شده در پایان مدت بیمه و در صورت فوق در مدت بیمه نامه در تعهد شرکت باقی می‌باشد.

 

 

1- 4 مورد از مزایای قرارداد بیمه عمر گروهی نسبت به بیمه عمر زمانی انفرادی؟     
پائین بودن نرخ حق بیمه بر اساس میانگین سنی نسبت به نرخ حق بیمه مشابه همان سن در انفرادی
یکسان بودن نرخ کلیه افراد
تقسیط حق بیمه سالانه    
امکان افزایش و کاهش در گروه بیمه شدگان   
عدم انجام آزمایشات پزشکی بیمه شدگان

 

2- چند نوع از کارافتادگی داریم، مختصر توضیح دهید؟

 

از کارافتادگی کامل:

 

از کارافتادگی است که بیمه شده را کلاً از انجام کار عادی شغلی حرفه یا وظایف روزمره باز می‌دارد.

 

از کار افتادگی جزیی:

 

از کارافتادگی است که بیمه شده را تا حد قابل ملاحظه‌ای از انجام کار حرفه یا وظایف روزمره او باز دارد.

 

از کارافتادگی دائم:

 

از کارافتادگی است که در مدت 365روز ادامه داشته و هیچگونه امیدی برای بهبود آن بعد از دوره مذکور وجود نداشته باشد.

 

3- 5 مراحل پرداخت غرامت از کارفتادگی را نام ببرید؟

 

درخواست بیمه گذار

 

فتوکپی شناسنامه بیمه شده.

 

گواهی پزشک معالج.

 

کلیه مدارک پزشکی دال بر حداقل6ماه از کارافتادگی.

 

نظر کمیسیون پزشکی سازمان مربوطه بیمه گذار.

 

تائید بیمه نامه(استعلام).

 

4- بیمه‌های زندگی را به صورت مختصر توضیح دهید؟

 

بیمه هاي عمر از رایج‌ترین و گسترده‌ترین رشته‌های بیمه اي در جهان به ویژه در کشورهای توسعه يافته می‌باشد. هدف اساسی اين بیمه‌ها ایجاد ذخایر مالی، سرمایه‌گذاری و کسب سود حاصل از آن و همچنين ایفای تعهدات بیمه‌گر در قبال استفاده‌کنندگان می‌باشد.

 

موضوع بیمه هاي عمر ارائه تأمین در مقابل هزینه‌های احتمالی و یا بار مالی ناشی از یک ریسک مشخص همچون فوت، بیماری‌های خاص و نيز سرمايه گذاري و دريافت سود در پایان مدت قرارداد می‌باشد.

 

5- در مورد قرارداد بیمه عمر و حوادث مصوبه کارکنان دولت توضیح دهید؟

 

این نوع بیمه مخصوص کارکنان سازمان ها و موسسات وابسته به دولت می باشد و سرمایه آن10، 20 و 30 میلیون ریال با انتخاب موسسه طرف قرارداد است.

 

حق بیمه این نوع قرارداد با توجه به میزان سرمایه ثابت است، پوشش بیمه ای موضوع این قرارداد فوت به هر علت و نقص عضو در اثر حادثه با مبلغ سرمایه مندرج در قرارداد است. بیمه شدگان در این قرارداد تا سن 70 سالگی تمام تحت پوشش عمر و حوادث قرار دارند.

 

 

 

[ دوشنبه چهاردهم اردیبهشت ۱۳۹۴ ] [ 20:7 ] [ min@ hosseini ] [ ]
بخش اول:
مقدمه
برنامهريزي عبارت از تصمیم گیري در يك بازه زماني كوتاه براي دوره اي بلندمدت و طولاني در آينده است.
در واقع برنامهريزي تصمیمگیري در مورد يك ھدف و راھھاي رسیدن و تحقق آن ھدف را شامل ميشود.
ھمچنین برنامهريزي بسترساز و زمینه ساز تصمیم گیري، اطلاعات و پیشبیني بر مبناي آن ميباشد. نمودار زير
نمايانگر افق زماني برنامه ريزي است.
خواص برنامهریزي
عدم انفعال مديريت با توجه به بررسي امكانات، منابع، درآمدھا، ھزينهھا و تخصیص منابع 
ھماھنگي در طول زمان و افق برنامهريزي. 
ھماھنگي در بخشھا و شاخه ھاي مختلف سازمان، شركت و بنگاه اقتصادي 
زمینهسازي و بسترسازي جھت اعمال نظارت و كنترل و ارزيابي و پايش عملكرد 
ايجاد انگیزه در تصمیمگیرندگان و اركان سازمان و امور 
بسترسازي براي تفويض اختیار و عدم تمركز با توجه به ھدف دار شدن مجموعه سازمان 
شفاف شدن اھداف و برنامهھا و سیاستھا و خط مشيھاي سازماني و قابلیت اندازهگیري آنھا 
سطوح برنامهریزي
برنام هريزي در كلیه سطوح سازمان و مديريت مطرح است و لیكن حجم و میزان و حیطه آن به سمت
مديريت ارشد سازمان، افزايش م ييابد. در واقع يكي از كلی ديترين، خطیرترين و بحرانيترين وظايف مديريت
٣
عالي ھر سازمان ومجموع هاي، برنامهريزي اس ت. اين موضوع به وضوح در نمودارھاي زير نشان داده شده
است.
با توجه به نمودارھاي بالا مشخص مي شود كه ھر چه رده سازماني بالاتر رود، زمان بیشتري صرف برنامهريزي
م يشود، ضمن اينكه حوزه و حیطه وسی عي را ھم تحت نفوذ و تأثیر خود قرار م يدھد. بعلاوه برنامهريزي در ھر
بخش سازمان، تحت تأثیر ساير بخش ھا و نیز ساير عوامل محیطي و بیروني سازمان قرار م يگیرد. بعنوان يك
نمونه، برنامهريزي اقتصادي در كشور ما به سیاستھاي اوپك و بازار جھاني نفت و اقتصاد انرژي وابسته است.
نكته قابل توجه ديگر اين است كه برنامهريزي به " اطلاعات" نیاز دارد و بديھي است كه ھمواره اطلاعات بطور
كامل در اختیار برنامه ريزان نیست و به اين ترتیب داشتن اطلاعات نسبي است و مطلق نمي باشد.
راندمان برنامهریزي
مھمترين منبع مصرفي در فرآيند برنام هريزي، وقت مديران و كارشناسان و در واقع زمان مصروفه در اين
بخش است. ترويج فن و رويكرد برنامهريزي و تكنیكھاي آن باعث تسلط مديران و مھارت كارشناسان برنام هريزي
ميگردد و در واقع راندمان برنامهريزي برابر است با نسبت عوايد و منافع حاصل از برنام هريزي به منابعي كه در
برنامهريزي صرف ميشود.
(Scope of Planning) افق برنامهریزي
حیطه زماني برنامه ريزي بستگي به ماھیت و طبیعت طرح و برنامه و میزان و نحوه استفاده از آن دارد و
به آن متكي است و مي تواند روزانه - ھفتگي - (Resource Allocation) میزان درگیر شدن منابع و تخصیص منابع
مديريت ارشد
مديريت
عملیاتي
رده مديريت
زمان برنامهريزي
٤
ماھانه - فصلي- شش ماھه- سالانه - پنجساله- دھساله و ... و به طور كلي كوتاه مدت، میان مدت و بلند مدت
باشد.
انواع برنامه ریزي
تاكنون دسته بنديھاي متفاوتي براي برنامه ريزي صورت گرفته است كه برخي از مھمترين انواع آن به شرح ذيل
ميباشند:
1) برنامه ریزي غلطان
در برخي موارد بعلت محدوديت ھا و يا تغییرات و تحولات ناگھاني و غیر منتظره و ساير عوامل، تجديد نظر و
اصلاح دربرنامه پس از سپري شدن بخشي از افق برنام هريزي، ضروري و اجتناب ناپذير خواھد بو د. به عنوان
نمونه در برنامهھاي پنج ساله كشورھا و سازمانھا و مؤسسات بزرگ اقتصادي و تولیدي، پس از گذشت دو
سال، مجدداً برنامه پنجساله جديدي تدوين و طراحي مي شو د. در واقع برنامه ريزي غلطان نوعي بازنگري در
برنامه است. بايد توجه شود كه مزيت اينگونه برنام هريزيھا، نزديك شدن اجرا با پی شبیني ھاي انجام شده است
و عیب آن عدم امكان ارزيابي و نظارت كارآمد ميباشد.
اھداف
برنامهريزي
پايان برنامه شروع برنامه
نمودار برنامه
نمودار اجرا
افق برنامهريزي
(زمان)
زمان تجديدنظر
برنامه غلطان
٥
(StrategicPlanning) ( 2) برنامه ریزي استراتژیک(راهبردي
برنامهريزي استراتژيك، كل سازمان و اھداف و ماموريتھاي آنرا ھدف قرار م يدھد و در مقابل برنام هريزي
مي باشد كه با تاكتیك، اھداف و برنامهھا و عوامل ھر بخش از سازمان را در (Operational Planning) عملیاتي
يك سازمان، (Mission) برمیگیرد.درواقع برنامهريزي در مورد ھدفھاي غائي و بنیاد ي و رسالت و مأموريت نھايي
برنامهريزي استراتژيك نامیده ميشود. بعنوان مثال ميتوان به تولید و انتقال برق و تكنولوژي احداث نیروگاه به
عنوان مأموريت استراتژيك شركت توانیر اشاره نمود و يا اينكه صرفاً تولید و انتقال و توزيع الكتريسیته (نیرو) در
قلمرو برنام ه راھبردي توانیر قرار داشته باش د. خاطرنشان مي سازد برنام هريزي بلند مدت با برنام هريزي
راھبردي، تفاوتي عمیق و ماھوي دارد زيرا در برنام هريزي بلندمد ت نوع افق، صرفاً افق زماني مطرح است و در
نوع دوم تغییر در نگرشھا، راھبردھا و اھداف بنیادي مطرح است.
(Budgeting) 3)بودجه و بودجهریزي
بیان عددي و مقداري برنامه كه معمولاً بر حسب واحد پولي است بودجه نامیده م يشود. به عبارت ديگر،
بودجه، برنامهنھايي و تعھدات يك سازمان را در مقابل عوامل ذ ينفع (سھامداران، شركاء، مؤسساتاعتباري . . .)
نشان ميدھد كه از حوزه ريسك و خط كمتري نیز برخوردار است. (طبق نمودار زير):
Time ( (زمان
RISK
خطرپذيري) ) PLANNING ( (برنامهريزي
Expectations and Requirements( (نیازھا و انتظارات
FORECASTING( (پیشبیني
CAPABILITIES and RESOURCES ( ( منابع و توانمنديھا
COMMITMENTS and ACTIONS ( (تعھدات واقدامات
توانمنديھا)
BUDGETING ( (بودجهريزي
٦
اجزاي برنامهریزي
برنامه ريزي شامل اجزاي متعددي است كه مي توان مراحل زير را به عنوان اجزاي برنامه و برنام هريزي معرفي
كرد:
(MISSION) رسالت و مأموريت اصلي سازمان 
(PRINCIPLES) ھدفھاي بنیادي و اصلي 
(QUALITIVE OBJECTIVES) ھدفھاي كیفي 
(POLICIES) سیاستھا و برنامهھا و خطمشيھا 
(PROGRAMMES – SCHEDULES) برنامهھاي عملیاتي و زماني 
(PROCEDURES) رويهھا و روال ھا 
(BUDGETING) بودجهبندي و بودجه ريزي 
بايد توجه شود ك ه تغییرھدفھاي بنیادي (استراتژي) اثر عمیقي روي حركت و جھ تگیري كلي سازمان
ميگذارد. سیاستھا، چھارچوب كلي براي تصمی مگیري سازمان ھستند و تصمی مگیري پیش نیاز اقدام و
اجراي برنامهھاست.
مراحل و قدمھايي كه بايستي طي گردد تا يك سیاست تحقق يابد را روشھاي جاري يا اجرا و يا رويه
گويند كه گاه ممكن است در صورت تعويض برنام هھاو سیاستھا نیز بلا تغییر و ثابت باقي بمانند (Procedures)
ولیكن ھمواره بايستي براي ارتقاء كارآيي و بھر هوري سازمان، نسبت به ارزيابي و تجديد روي هھا نیز مبادرت
نمود.
بخش دوم:
نقش برنامهریزي در مدیریت
علماي علم مديريت، برنام هريزي را يكي از وظايف عمده و اصلي و ركن رك ین مديريت و از خصیص هھاي
ذاتي آن ذكر ميكنند كه در كنار ساير فرآيندھاي مديريتي نظیر ھدايت، نظارت و كنتر ل، ايفاي نقش ميكند. با
نگاھي گذرا به مسیر تحول و تكامل برنام هريزي، ملاحظه ميشود اولین گام و مرحله در برنامهريزي، ھمان نظام
بودجهبندي و بودجهريزي است و علت آنھم، رشد فزاينده سازمانھاي اقتصادي و صنعتي از اواخر قرن نوزدھم به
بعد بوده است بھمین علت حیطه نظارت، به مديريتھاي بخشي و سازماني شكسته شد و نظام بودج هريزي
حلقه و شبكه اتصال برنام هريزيھاي بخشي و میان مديريتي يك سازمان قرار گرفت تا فعالیتھا فرموله و
ھماھنگ و در راستاي اھداف سازماني قرار گیرد.
٧
اهداف بودجهریزي
در بودجهريزي به عنوان اولین گام در برنامهريزي ھدفھاي زير پیگیري و دنبال ميشود:
كمي كردن اھداف و برنامهھا. 
كمي كردن فعالیتھاي بخشھاي مختلف با نتايج مورد انتظار گوناگون. 
برآورد ھزينه انجام فعالیتھا در بخشھاي مختلف و ارزيابي و سنجش آنھا. 
برآورد درآمدھاي ناشي از فعالیتھا در بخشھاي مختلف سازمان و ارزيابي آنھا. 
مراحل برنامهریزي
پس از جنگ جھاني دوم، دومین گام در برنامهريزي به عنوان مرحله دوم سیر تحول برنامهريزي تحت عنوان برنامهريزي
مطرح شده است. تفاوت اين مرحله با مرحله قبلي (بودج هريز ي)، طولاني شدن افق (Long Term Planning) بلند مدت
برنامه و جامعنگري و نگرش به كلیات و اھداف كلان است و وارد جزئیات امور نميشود. رويكرد مورد استفاده در اين مرحله،
و گمان هزن يھاي متكي بر اطلاعات و مستندات است كه با استفاده از (Extra Polation) تخمین و پیشبیني و برآورد
صورت ميگیرد. (Operation Research) روشھاي رياضي و آماري و مدلھاي پژوھشي عملیاتي
گام بعدي در تحول برنام هريزي بويژه در دوره عدم ثبات و تلاطم محیطي كه خود منشاء تحويل جديدي در مديريت
گرديد، برنامهريزي استراتژيك است. در اين مرحله و در مواجھه با چالشھاي بزرگ، سازمان ھاي بزرگ ممكن اس ت به
قرار گیرند. (Strategic Business Unit) SBU اجزاء سازماني چندي تقسیم و ھر يك از آنھا در زمره يك
نظر به اينكه در محیط پ رتلاطم و چالش ي ب ا رقابتھاي فشرده بويژه در عصر انفجار اطلاعات و جھاني شدن ھر يك
سازماني قدرت مانور و حركت دارن د.ضمن اينكه حوزه فعالیت در بلند مدت و بر اثر شكستن و (SBU) از اجزاء
كوچك شدن سازمان،بر مبناي اجزاي فعالی ت از نظر محصول و مشتري تعیین م يشود و ممكن است برخي
اجزاء در اثر رقابت، از صحنه خارج و يا محصولي باطل و متروك گرد د. از جمله چالشھاي بزرگ عصر ما م يتوان
از تغییرات شتابان فنآوري، فرآيندھا، تحولات سیاسي و اجتماعي و اقتصادي و . . . نام برد.
sbu
sbu
sbu sbu
SBU
٨
به عبارت ديگر، تغییر آرايش منابع و اھداف بنیادي سازمان، ھمان برنام هريزي استراتژيك است كه در سطح
كلان و كل يك بنگاه اقتصادي مطرح م يشود. به عنوان مثال برنام هرزي استراتژيك در سطح صنعت نفت و
شركت ملي نفت ايران و نه در حد ھر يك از شركتھاي تابعه زير مجموعه قابل ترسیم و تدوين اس ت زيرا به
عنوان يك رويكرد و قاعده كلي، نظام برنام هريزي از كل به جزء و در راستاي سلسله مراتب مديريت بنگاھھاي
بزرگ اقتصادي تعريف ميشود:
در اينجا اين سوال مطرح است كه آيا با تدوين و تنظیم برنام هريزي استراتژيك، رشد و موفقیت سازمانھا
حاصل خواھد شد؟ بديھي است كه پاسخ منفي است زيرا پارامترھاي ديگري نیز مورد نیاز است كه در مجموع
مطرح و شرط كافي براي توفیق سازمان است و كلیات (Strategic Management) از بستر مديريت استراتژيك
آن را مي توان در شماي زير نشان داد:
شماي کلی مدیریت استراتژیک در یک سازمان
سیستم كنترل
ساختار سازماني
سیستم انگیزشي سیستم اطلاعاتي
سیستم برنامهريزي
٩
ھماھنگي و سازگاري اين مجموعه در بستري از فرھنگ سازماني، موضوع مديريت استراتژيك است كه
پیش نیاز اثر بخشي و بھرهوري يك نظام برنامهريزي راھبردي ميباشد.
بخش سوم:
Strategic Planning ( برنامهریزي استراتژیک (راهبردي
چنانچه گفته شد شرط بقاء ، دوام و استمرار برنامهريزي استراتژيك در يك سازمان، وجود سیستم مديريت
استراتژيك مناسب است كه مسائل فرھنگي، ارزشي و ساختاري را مورد شناسايي و تجزيه وتحلیل قرار
ميدھد.
٧) بشرح زير ميباشد: S) يكي از تحلیلھاي متداول در تحلیل سازمان، مدل ھفت اس
١. Strategy ؟ - آيا استراتژي سازمان بدرستي تدوين شده است
٢.Structure ؟ برنامهھا و اھداف بلندمدت سازمان چیست 
تسلط مديريت سازمان بر اين برنامهھا چه میزان ميباشد؟ 
ساختار ارتباطات و روابط سازماني و نوع گروھھا و نحوه گزارشدھي چگونه است؟ 
- سیستمھاي كارآمد و مناسب (نظیر تعمیرات و نگھداري، انبارداري و كالا،ارزيابي و كنترل كیفي و . . .)
٣.Systems؟ در سازمان تعريف و تدوين شده است
نوعي نشانهھا و شواھد ايست كھنگرش و معیارھاي مديريت سازمان را (STYLE) منظور از سبك 
۴.Style . . . نشان میدھد مثل نوآوري،مشاركتجويي، اجراي دستورات و يا نظام مشاوره و
- مسئله ديگر، قابلیتھا، استعدادھا، توانمند يھا و مھارتھاي سازماني است كه بايستي م ورد شناسايي
۵.Skill. قرار گرفته و كاركنان شايسته و مناسب براي تصدي و تحقق آنھا در نظر گرفته شوند
- موضوع مھم ديگر، نیروي انساني و طبق هبندي آنھا از نظر تخصص، مھارت و جايگاه سازماني و بطور
۶. Staff. كلي مديريت منابع انساني است
و بالاخره ارزشھا و معیارھا، ھنجارھ ا و شاخصھاي ارزش مشترك میان سطوح و لاي هھاي مختلف 
٧. Shared Values. سازماني است
میگويند. در كشورھاي غربي توجه (SOFT .S) و چھار عامل بعدي را (HARD .S) ٣) اول را S) سه مورد
روي سه عامل نخست متمركز است و در برخي كشورھا نظیر ژاپن، چھار عامل ديگر مورد توجه قرار گرفته
است و ھمین امر رشد شتابان و فزاينده ژاپن را نسبت به ديگر كشورھاي پیشرفته صنعتي موجب گرديده
است. به سه مورد اول، شاخصھاي اولیه و به چھار عامل ديگر، شاخھاي ثانويه اطلاق ميشود.
فرھنگ سازماني مشابه فرھنگ ملي كشورھا، داراي مراتب و درجات مختلفي است كه س طحيترين
لايه آن ظواھر فرھنگي است كه به آن شعائر نیز گفته م يشود. اينگونه ظواھر در ھنر، سلايق، رفتار و
ذوقھاي افراد يك جامعه يا سازمان تأثیرگذار است ضمن اينكه خود از ارز شھا و ايدهآل ھا منشاً و سرچشمه
١٠
ميگیرد. ارزشھا نیز به نوبه خود به نمودھا و رفتارھاي خاص منجر ميشوند. ارزشھا نیز از يك سري فرضیات
پايه شكل ميگیرند و كشف و تغییر فرضیات پايه موجب تحول ظواھر فرھنگي و ارزشھا ميشوند.
نكته قابل تأمل در برنام هريزي اينكه پیاد هسازي ھر استراتژي، فرھنگ سازماني خاصي را م يطلبد، اگر
فرھنگ سازماني سازگار با سازمان نباشد، استراتژي سازمان محكوم به شكست خواھد بو د. براي كنترل میزان
سازگاري ماتريس زير پیشنھاد شده است:
در ماتريس سازگاري، در مح لھايي كه فاقد اھمیت (اھمیت اقدام پائی ن) وجود دارد بايستي يا استراتژي
عوض شود و يا اينكه فرھنگ سازماني را تغییر دھیم تا سازگاري میان ايندو عامل تأمین و برقرار گردد.
۱ ۳ ۲
ريسك
غیرقابل قبول
ريسك قابل قبول
ريسك
كم
ريسك
غیرقابل قبول
ريسك زياد
ريسك
كم
زياد
متوسط
كم
كم متوسط زياد
سازگاري فرھنگي
رابطه فرد با گروه- سازمان - محیط
ظواھر فرھنگي
ارزشھاي فرھنگي
فرضیات پايه
(ماتريس سازگاري)
اھمیت اقدام
١. ريسك فرھنگي كماست.
٢. ريسك (عدم توفیق) زياد است.
٣. ريسك زياد و غیرقابل قبول است.
١١
بخش چهارم:
فرآیند برنامهریزي استراتژیک در سطح یک بنگاه اقتصادي
چنانچه گفته شد استراتژي، مجموع هاي است كه در آن اھداف بنیادي و اصلي سازماني مشخص شده
است و اقدامات و مراحل كلي مرتبط بھم براي وصول به آن اھداف تعیین م يشود. از اين ديدگاه برنام هريزي
استراتژيك با برنام هريزي عملیاتي و نظام بودج هريزي تفاوت دارد ولیكن مقد اري ھم م يتوانند ھ مپوشاني
داشته باشند: (Overlap)
:
الف) رنامه ريزي استراتژيك متوجه برنامهھا و اھداف بنیادين و بلند مدت است و برنامهريزي عملیاتي متوجه
برنامهھاي جاري.
ب) استراتژي بركلي بودن، جامع بودن و وسیع بودن برنام هھا تكیه دارد و به عبارت ديگر كلا نتر بودن و
استراتژيك بودن برنامهھا و اھداف را مورد توجه قرار داده است (مسائل اساسي و بلند مدت).
ج) استراتژي ناظر بر تغییرات ماھوي در نوع فعالیتھا و اھداف و عملیات سازمان است.
د) استراتژي به تغییر آرايش و چیدمان منابع و امكانات و فعالیتھاي كلان تأكید دارد.
بديھي است براي تحقق ھر برنامه استراتژيك، چندين برنامه عملیاتي و براي اجراي برنام هھاي عملیاتي،
چندين دوره بودجهريزي مورد نیاز و انتظار است از اين گذشته برنامهريزي استراتژيك نیز كاملاً با برنامهريزي بلند
مدت تفاوت دارد زيرا اولي متوجه ماھیت فعالیتھا و حوزهھا و دومي متوجه افق برنامهريزي است.
برنامه عملياتي
برنامه ( )
١٢
فرآيند برنامهريزي استراتژيك در يك سازمان شامل تعیین رسالتھا و اھداف سازماني و به عبارت ديگر
ھدفگذاري اعم از ھد فھاي اولیه، ثانويه و نھايي اس ت. ھدفھا مجموعه نتايج و يافته ھا و دستاوردھايي
ھستند كه سازمان براي وصول به آنھا يا تحقق آنھا تلاش ميكند.
بديھي است ھد فگذاري امكان برنام هريزي را فراھم م يكند و برنام هريزي زمینه بودج هريزي و كنترل را
ايجاد مينمايد و شك نیست كه ھدفگذاري بر نظام برنامهريزي و بودجه ريزي سازمان تأثیرگذار است. به طور
خلاصه مجموعه عوامل محیطي و ھدف گذاري در يك فرآينده برنامه ريزي استراتژيك در نمودار زير قابل ترسیم
است.
طبقه بندي مطرح دیگر براي هدفهاي سازمانی
(mission) 1) رسالت
ھدفھاي بنیادي، مأموريت اصلي و نقش و علت وجودي ھر سازمان را مشخص م يكند. ھر سازمان داراي
يك رسالت و مأموريت اصلي و عمده و نھائي است و ھر يك از مجموع هھا و واحدھاي سازمان داراي
رسالت و مأموريت حوزه عملكردي و مأموريتي خويش ھستند:
تعیین رسالت
و مأموريت
(MISSION)
بررسي عوامل محیطي
تعیین ھدفھا
(GOALS)
تعیین برنامهھا
(OBJECTIVES)
بررسي نقاط ضعف
و قوت مجموعهھا
ي) كنترل و ارزيابي M ژI تS راSتI سON اجرا ( ي ا
در قالب برنامهھا
(MISSION)
انتخاب استراتژي
برتر (بھینه)
(MISSION)
گزينهھاي استراتژي
عوامل محیطي
١٣
بعنوان مثال مأموريت يك سازمان م يتواند تولید يك يا چند محصول و خدمت و رسالت روابط عمومي آن،
اطلاعرساني، تبلیغات و بازاريابي باش د. در ھرصورت مأموريت فرعي بايستي در راست اي چھار چوب مأموريت و
رسالت كلي و اصلي سازمان قرار داشته باش د. بديھي است گاھي ممكن است در حوزه رسال تھا و
ماموريت واحدھا و اجزاي سازماني مقداري تداخل و ھمپوشاني وجود داشته باشد و لیكن در ھر صورت
رسالت ردهھاي بالاتر و مديريت ارشد سازمان مھمتر و اصليتر است.
(Profitability) 2) سودآوري و سوددهی
بديھي است در دنیاي پررقابت امروزي كه سازمانھا ومؤسسات با چالشھاي جدي مواجه ھستند
سودآوري در مؤسسه و بنگاه اقتصادي م يتواند و بايستي يكي از اھداف بنیادين سازمان باشد در غیر
اينصورت محكوم به شكست و زوال خواھد بود.
3)نوع محصول و خدمت تولیدي و ارائه شده
نوع و میزان و كیفیت محصول يا خدمت در سازمانھاي مختلف (حتي در حوز هھاي فعالیت مشترك و
تولید ماشی نآلات چاپ و (XEREX) مشابه) متفاوت اس ت. به عنوان مثال ھدف اولیه شركت زيراكس
تكثیر بوده است در حالیكه در عصر حاضر ارائه خدما ت اتوماسیون و تكنولوژي اطلاعات، ھدف اصلي
شركت شده است.
4) مشتریان
ھدف نھائي تولید محصول يا ارائه خدمت، مصر فكنندگان، كاربران و مشتريان ھر سازماني ھستند ودر
عصر جھاني شدن و اطلاعات، تأمین و پايش و انداز هگیري رضايت مشتري از اھداف كیفي سازمانھا
محسوب ميشوند. بنابراين يكي از اھداف اصلي سازمان را مشتريان تشكیل میدھند.
mission mission
(DEP.٢)
mission
(DEP.٢)
MISSION
(organization)
(DEP.١)
١٤
5)حوزه جغرافیایی و محلی بازار
اين حوزه در قلمرو محلي، منطقهاي، ملي و بینالمللي و جھاني قابل تعريف و تعمیم است.
6) نظرات
.
7) موضوع برنامهریزي استراتژیک
روشھاي دستیابي به رسالت و تحقق اھداف اس ت. به عبارت ديگر براي وصول به يك رسالت و ماموريت
واحد، استراتژ يھاي مختلفي قابل برنام هريزي و تبیین است كه روشھاي متغیر و متفاوتي را ايجاب
رويكرد مناسبي است كه بر پايه كمي (MBO) مينمايد. به عنوان مثال روش مديريت بر مبناي ھدف
كردن اھداف و برنامهھا و راھھاي وصول به اھداف و برنام هھا استوار است و به عبارت ديگر تعیین كننده
آن است ك ه لايهھاي مختلف سازمان، چه اقدامات و فعالیتھايي را بايد جھت ايفاي رسالت و مأموريت
به قرار زير خواھند بود: MBO سازماني بايستي انجام بدھند. سلسله مراتب ھدفھا و رسالتھا در
تعیین ھدفھا در لايهھاي مختلف 
تأمین منابع وامكانات وزير ساختھا 
استقرار سیستمھا 
ارزيابي و كنترل 
اصلاح و بھبود. 
بايد توجه شود كه ھدفھاي كیفي جھت و میزان حركت سازمان را در رد هھا و لاي هھاي مختلف تعیین
ميكن د،(مثلاً ارتقاء بھر هوري، افزايش سطح بھداشت عمومي، . . . ) و بايستي داراي قابلیت انداز هگی ري،
پايش و ارزيابي باشند و ميتواند شاخ صھا و معیارھاي مختلفي براي انداز هگیري و ارزيابي داشته باشن د.
به اين موضوع اشاره و به عنوان الزامات مسئولیت ISO٩٠٠١/ ١ سیستم مديريت كیفیت ٢٠٠٠ -٤- (بند ٥
مديريت مطرخ مينمايد).
١٥
بخش پنجم:
(Goal Keeping) هدفگذاري
ھدفگذاري در يك سازمان در چارچوب برنام هريزي آن بستگي به عواملي دارد كه در سیست مھاي
مديريت آن سازمان فرمولبندي مشخصي را دارا نميباشند. اين عوامل عبارتند از:
١) واقعیات و عوامل محیطي و روابط قدرت در خارج از سازمان (نظیر سھامداران – مؤسسات
اعتباري دولت)
٢) واقعیتھاي داخل سازمان: مجموعه لايهھاي سازماني اعم از رسمي و غیر رسمي.
٣) سیستم ارزشي مديران ارشد سازمان: از حیث ھنجارھا، ارزشھا اعتقادات و گرايشھا.
٤) تاريخچه و پیشینه سازما ن: بدنه و حافظه و گذشته سازمان ھمواره در مسائل و برنام هھا
تأثیرگذار است.
در (HAROLDDOMMAR) سازمانھا از حیث ھد فگذاري متفاوت بوده و عوامل مختلفي دارند در اين راستا تئوري
ھدفگذاري موارد ذيل را مورد توجه قرار داده است.
ممكن است مديران، ھدف خاصي را دنبال نكنند. 
مديران داراي اھداف كلي اما غیر مدون و غیر مكتوب (غیر مصوب) باشند. 
مديران ھدفھاي كلي و مكتوب دارند ولیكن ھدفھا نھادينه شدهاند. 
مديريت سازمان ممكن است ھدفگذاري نكند تا مورد حمله و ھجوم رقبا قرار نگیرند. 
بھرحال ھد فگذاري بايستي براي مديريت سازمان، روشن باشد و عدم تبیین اھداف (در صورت نیاز و
ضرورت) براي بدنه سازمان و كاركنان مشخص و موجه باشد.
(Environment) عوامل محیطی
عوامل محیطي معمولاً خارج از كنترل مدير ھستند ولیكن بر عملكرد مجموعه سازمان اثر ميگذارند بعلاوه
سازمان را تمديد يا ايجاد فرصت براي سازمان م ينمايند. يكي از ضرورتھاي مديريت در محیطھاي متلاطم،
برخورد و تعامل با اينگونه عوامل م يباشد ھر چند مديران تلاش م يكنند سھم عوامل محیطي را كاھش دھند
ولیكن بھرحال نبايستي شكست يا پیروزي يك سازمان، تماماً به حساب عوامل محیطي گذاشته شود.
واقعیتھاي داخلي
سازمان
ھدفگذاري در
سازمان
سیستم ارزشي
مديران
عوامل محیطي
تاريخچه و تحولات
گذشته سازمان
١٦
منابع و مأخذ:
١. Essentials of management, Kount mc. Graw. H.١١, ١٩٨٧- ١٩٩١.
٢. Strategic management, A. Hax .MajlufA.Integrative Perspective, Prentice Hall, ١٩٨۴.
٣. Business Policy and Strategic management (١٩٨۴)
٤. Corporate Planning (Housy) theory and practice (٢nd. Edition)
٥. كتاب سیاستھاي بازرگاني و مديريت استراتژيك/ دكتر سھراب خلیلي شوريني
٦. برنامهريزي استراتژيك، دانشگاه صنعتي شريف/ دكتر علینقي مشايخي
٧. برنامهريزي در ادبیات مديريت و مراحل ترقي و تطول آن/ انجمن مديريت دولتي ايراني
٨. دانشگاه صنعتي شريف/ دوره عالي مديريت صنايع/ دكتر علینقي مشايخي

 

 

1-راندمان برنامه ریزی راتوضیح دهید؟

مهمترین منبع مصرفی در فرآیند برنامه ریزی،وقت مدیران وکارشناسان ودرواقع زمان مصروفه در این بخش است.ترویج فن رویکرد برنامه ریزی وتکنیک های آن باعث تسلط مدیران ومهارت کارشناسان برنامه ریزی میگرددودر واقع راندمان برنامه ریزی برابر است با نسبت عواید ومنافع حاصل از برنامه ریزی به منابعی که در برنامه ریزی صرف میشود.

2-انواع برنامه ریزی را فقط نام ببرید؟

1)برنامه ریزی غلطان 2)برنامه ریزی استراتژیک(راهبردی) 3)بودجه وبودجه ریزی

 3-اجزای برنامه ریزی را بنویسد؟

1-رسالت وماموریت اصلی سازمان 2-هدفهای بنیادی واصلی 3-هدفهای کیفی 4-سیاستها وبرنامه ها وخط مشی ها 5-برنامه های عملیاتی وزمانی 6-رویه ها وروال ها 7-بودجه بندی وبودجه ریزی

 4-طبقه بندی مطرح دیگربرای هدفهای سازمانی را نام برده ویک مورد را به دلخواه توضیح دهید؟

1)رسالت 2)سودآوری وسوددهی 3)نوع محصول وخدمت تولیدی وارائه شده 4)مشتریان 5)حوزه جغرافیایی ومحلی بازار 6)نظرات

 5- سلسله مراتب هدف ها و رسالت ها را در mbo بنویسید؟

تعیین هدفها در لایه های مختلف - تامین منابع وامکانات و زیر ساخت ها - استقرار سیستمهای ارزیابی کنترل - اصلاح و بهبود

[ چهارشنبه دوم اردیبهشت ۱۳۹۴ ] [ 8:57 ] [ min@ hosseini ] [ ]

بیمه عمر و حوادث گروهی

زندگی درجهان پرشتاب امروز مخاطرات زیادی به همراه داردکه گاه منجر به زیانهای غیرقابل جبرانی میگردد، بیمه مکانیزمی است که در آن ریسک (خطر) از اشخاص یا اموال به شرکتهای بیمه منتقل گردیده و در این بین شرکتهای بیمه با ایجاد صندوقی متشکل از پرداختهای بیمه شدگان (حق بیمه) به جبران خسارت یا پرداخت سرمایه اقدام می نمایند. مدیریت بیمه های عمر و حوادث بیمه دانا با تحت پوشش قرار دادن تعداد کثیری از هموطنان عزیز امید دارد تا ضمن استفاده از کارشناسان مجرب و فن آوری روز، با ارائه طرحهای متنوع رضایت شما بیمه گذاران و بیمه شدگان گرامی را جلب نماید.

 تعاریف و اصطلاحات

بیمه دانا به عنوان سومین شرکت بزرگ صنعت بیمه کشور بر آن است که با ارائه پوشش بیمه های عمر و حوادث گروهی ، آینده بهتری برای بیمه شدگان فراهم نموده و خانواده های آنان را در ناملایمات روزگار یاری رساند تا بدین ترتیب بنیان اقتصادی خانواده را از آسیب برهاند و به نوعی سهم خود را در بالندگی و توسعه اقتصاد ملی ایفاد کرده باشد .

بیمه عمر و حوادث گروهی بصورت گروهی برای بیمه گذارانی از قبیل مؤسسات ، سازمان ها ، شرکت ها و ... ارائه می گردد و بیمه شدگان در صورت وقوع هریک از خطرات نقص عضو و از کارافتادگی ( قطعی و دائم ) کلی و جزئی ناشی از حوادث مشمول بیمه ، مبلغ سرمایه تعیین شده در قرارداد را دریافت می نمایند و در صورت فوت بیمه شده مبلغ سرمایه به افرادی که بیمه شده درفرم تعیین ذینفع ذکر کرده و یا وارث قانونی ایشان پرداخت می گردد.

 بیمه عمر

یکی از رشته های بسیار مهم در بیمه های اشخاص است. ازنظر فنی، بیمه عمر نوعی عملیات بیمه ای است که تعهدات مربوط به آن تابع طول عمر انسان است. مفهوم عمر در این بیمه عبارت است از فوت به هر علت (عادی ، طبیعی در اثر بیماری یا ناشی از حادثه).

تعریف حادثه 

حادثه موضوع این بیمه عبارتست از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم و قطعی عبارت است از

قطع، تغییر شکل و یا ازدست دادن توانائی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

مدت قرارداد

در بیمه های عمر و حوادث گروهی یک سال تمام شمسی است و از ساعت 24 روزی که به عنوان شروع قرارداد قید گردیده است آغاز و در ساعت 24 روز انقضاء بیمه نامه خاتمه می یابد، مگر آنکه بین طرفین بنحو دیگری توافق شده باشد.

 ذینفع

در قراردادهای بیمه عمر و حوادث گروهی، شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که قرارداد بنفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در فرم مربوطه قید می گردد.

سرمایه بیمه 

میزان تعهد بیمه گر (مبلغ ریالی) مندرج در قرارداد که مورد توافق بیمه گذار و بیمه گر بوده و در تعیین میزان حق بیمه تاثیر داشته و در صورت فوت (در بیمه عمر ساده زمانی) به ذینفع یا ذینفعان و یا درصورت نقص عضو بیمه شده به شخص بیمه شده پرداخت می شود. 

فواید 

بیمه های عمر و حادثه گروهی فواید بسیاری دارد که مهمترین آنها عبارتند از:

الف) تامین آتیه

از آنجایی که در بیمه عمر ، بیمه گر متعهد است در قبال دریافت حق بیمه ، درصورت وقوع خطر فوت مبلغی پرداخت کند، این به منزله جبران خسارت نیست بلکه تأمین آینده اعضای خانواده است.

ب) حمایت خانواده درمقابل اثرات ناشی از فوت سرپرست خانواده

اشخاص زیادی به دلیل نگرانی از محروم شدن خانواده ایشان از یک درآمد مستمر و همیشگی ناشی از فوت سرپرست خانواده، نسبت به خرید بیمه های عمر و حادثه اقدام می نمایند، به دلیل اینکه انسانها نیاز به تامین آتیه دارند و این نیاز ریشه در غریزه آدمی دارد، بنابراین بیمه های عمر و حادثه در پاسخگویی به اینگونه نیازهای انسانی نقش اصلی و سازنده ای ایفا می کند.

با ازدست دادن سرپرست یا نان آور خانواده علاوه بر تهدید موقعیت اقتصادی آن خانواده در صورت ضعیف بودن بنیه مالی، موقعیت اجتماعی آن خانواده نیز درمعرض خطر قرار می گیرد در اینجاست که با وجود پوشش بیمه ای عمر و حوادث و دریافت مبلغی از شرکت بیمه تحت عنوان سرمایه بیمه که مورد تعهد شرکت بیمه گر می باشد بسیاری از مشکلات و چالشها به آسانی قابل حل می باشد و این خود سبب دلگرمی خانواده های تحت پوشش این نوع بیمه و حفظ کانون گرم آنها می گردد.

به امید روزی که کلیه هموطنان عزیز ایرانی پوشش بیمه ای کاملی داشته باشند. 

الف) صدور بیمه های عمر و حوادث گروهی

 

انواع قراردادهای بیمه عمر و حوادث گروهی

 - قرارداد اجباری

 قرارداد بیمه عمر و حوادث مصوب کارکنان دولت

- قراردادهای اختیاری

-1 قراداد بیمه عمر و حوادث جمعی

-2 قراداد بیمه حوادث جمعی

-3 قرارداد بیمه عمر جمعی

-4 قرارداد بیمه حوادث جمعی اعضا خانواده

-5 قرارداد بیمه حوادث تورهای دسته جمعی

-6 قرارداد بیمه عمر مانده بدهکار جمعی

-7 قرارداد بیمه حوادث جمعی مهدهای کودک

-8 قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی همسر و فرزندان

9 -قرارداد بیمه عمر و حوادث ضریبی از حقوق و مزایا

- قرارداد بیمه عمر و حوادث مصوبه کارکنان دولت

این نوع بیمه مخصوص کارکنان سازمان ها و موسسات وابسته به دولت می باشد و سرمایه آن10، 20 و 30 میلیون ریال با انتخاب موسسه طرف قرارداد است.

حق بیمه این نوع قرارداد با توجه به میزان سرمایه ثابت است، پوشش بیمه ای موضوع این قرارداد فوت به هر علت و نقص عضو در اثر حادثه با مبلغ سرمایه مندرج در قرارداد است. بیمه شدگان در این قرارداد تا سن 70 سالگی تمام تحت پوشش عمر و حوادث قرار دارند.

شایان ذکر است حسب تصویب نامه شماره 15467/ ت 28916 ﻫ  مورخ 18/2/85 هیات محترم وزیران و نامه شماره 186626/ 100  مورخ 16/11/85 سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور، سازمانها و موسسات وابسته به  دولت موظف به انعقاد  قرارداد مصوبه  کارکنان دولت از تاریخ 1/1/86 بدون سقف سني گرديده اند ، لذا چنانچه سازمان يا موسسه دولتي متقاضي اين نوع پوشش بيمه اي باشند اين شرکت پس از اخذ اطلاعات لازم نسبت به ارائه خدمات بيمه ای مناسب اقدام خواهد نمود.

- قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی 

تعهدات بیمه گر در این مورد شامل فوت به هر علت، نقص عضو و از کار افتادگی دائم(کلی و جزیی) ناشی از حادثه می باشد .          

بیمه شدگان در بیمه عمر تا سن 70 سالگی تمام و در بیمه حادثه تا سن 75 سالگی تمام تحت پوشش قرار می گیرند.

سرمایه این قرارداد بصورت توافقی بوده و مبلغ حق بیمه توسط بیمه گر باتوجه به اطلاعاتی که از متقاضي دریافت نموده است تعیین می گردد. (درصورت ارائه اطلاعات مربوط به همسر و فرزندان پرسنل، اعضای خانواده نیز می توانند از مزایای این بیمه بهره مند گردند.)

 - قرارداد بیمه عمر جمعی 

این نوع بیمه ، فوت به هر علت را پوشش می دهد و بیمه شدگان فقط تا سن 70 سالگی تحت پوشش هستند ( نقص عضو و از کارافتادگی پوشش ندارد ) اعضای خانواده پرسنل ( همسر و فرزندان ) نیز می توانند از مزایای این بیمه بهره مند گردند .

- قرارداد بیمه حوادث جمعی

تعهدات بیمه گر در این مورد شامل: فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم(کلی و جزیی) ناشی از حوادث مشمول بیمه است  بیمه شدگان تا سن 75 سالگی تحت پوشش هستند.افراد بالای 75 سال نیز با درنظر گرفتن 10 درصد اضافه نرخ به ازای هرسال می توانند تحت پوشش بیمه حادثه قرار گیرند(فوت عادی پوشش ندارد).

- قرارداد بیمه حوادث اعضای خانواده 

در این نوع بیمه تعهدات بیمه گر شامل فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم(کلی و جزیی) ناشی از حوادث مشمول بیمه همسر و فرزندان کارکنان می باشد. (درصورتی این بیمه نامه منعقد می شود که کارکنان شاغل بیمه گذار نیز از یکی از انواع بیمه نامه های فوق استفاده نمایند).

- قرارداد بیمه حوادث تورهای دسته جمعی

این نوع بیمه حوادثی را که در طول سفرهای دسته جمعی ( داخلی یا خارجی) برای بیمه شدگان بوقوع می پیوندد را پوشش می دهد، حق بیمه این قرارداد باتوجه به نوع سفر، مقصد مدت زمان سفر و سرمایه مورد نظر تعیین می گردد.

نکته

درصورت درخواست، هزینه پزشکی ناشی از حادثه نیز در کلیه موارد فوق(غیر از بیمه های مصوب دولت و بیمه عمر جمعی) به تعهدات بیمه گر اضافه می شود.

 - قرارداد بیمه عمر مانده بدهکار جمعی

این نوع بیمه، گروهی است و درصورت اخذ پوشش بیمه ای چنانچه وام گیرنده ( بیمه شده ) درطول مدت باز پرداخت اقسام وام به هر دلیلی فوت نماید بیمه گر مانده بدهی وام(دین حال) وی را در تاریخ فوت یکجا به موسسه وام دهنده می پردازد.

دراین صورت بازماندگان متوفی از پرداخت اقساط باقی مانده وام معاف خواهند بود(مجموع مدت بازپرداخت وام و سن بیمه شده نباید از 70 سال تجاوز نماید).

 - قرارداد بیمه حوادث جمعی مهدهای کودک

در این بیمه کودکان و کارکنان مهد با حق بیمه ای اندک تحت پوشش بیمه فوت، نقص عضو، از کارافتادگی و هزینه های پزشکی ناشی از حادثه می باشند.

 - قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی همسر و فرزندان

در این قرارداد همسر و فرزندان پرسنل اصلی نیز تحت پوشش عمر و حوادث گروهی(همانند توضیحات مندرج در قرارداد بیمه عمر و حوادث جمعی) قرار می گیرند.

-قرارداد بیمه عمر و حوادث ضریبی از حقوق و مزایا

تفاوت این قرارداد با سایر قراردادها در این است که حق بیمه و خسارت براساس ضریبی از حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه فرد، مشخص می شود و طبیعتاً کسانی که با توجه به حقوقشان حق بیمه کمتری پرداخت میکنند در صورت وقوع خطرات مشمول بیمه غرامت کمتری دریافت می نمایند و بالعکس افرادی که براساس حقوق دریافتی ، حق بیمه بیشتری میپردازند در هنگام وقوع خطرات مشمول بیمه غرامت بیشتر دریافت می کنند . در این قرارداد بیمه گذار بایستی لیست حقوق و مزایای ماهیانه را جهت بیمه گر ارسال نماید . در غیر اینصورت  چنانچه  ارسال لیست حقوقی بصورت ماهانه برای بیمه گذار مقدور نباشد . همان لیست اولیه ( لیست اولین ماه شروع قرارداد) ملاک تعیین حق بیمه و پرداخت خسارت خواهد بود.

 استثنائات

موارد ذیل و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

1- خودکشی و یا اقدام به آن

2- صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.

3- مستی، یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.

4- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.

5- هرگونه دیسک و یا فتق بیمه شده.

6- بیماری و یا ابتلاء به جنون بیمه شده مگر آنکه ابتلاء به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.

7- فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی ازطرف ذینفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن)، دراین صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

8- خسارات ناشی از زمین لرزه، آتشفشان فعل و انفعالات هسته ای، سیل و طوفان ، جنگ ، شورش ، انقلاب ، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، انفجار بمب و هرگونه اقدامات تروریستی و عملکرد ناشی از ادوات جنگی.

توجه

متن کامل شرایط عمومی بیمه های حوادث اشخاص ، نزد بیمه گر موجود است که در صورت تمایل می توانید از واحد صدور درخواست فرمایید.

لطفاً جهت دریافت نرخ و شرایط مناسب نسبت به ارائه اطلاعات ذیل اقدام فرمایید:

نام شرکت یا موسسه:                    آدرس دقیق:

شماره تلفن:                               شماره دورنگار:

جهت قراردادهای عمر و حوادث گروهی:

نوع شرکت: خصوصی/دولتی         تعداد کارکنان:      نفر

میانگین سنی: سال       نوع فعالیت کارکنان:     درصد اداری:            درصدغیراداری(کارگری-خدماتی و...):

جهت قراردادهای حوادث همسر و فرزندان:

تعداد فرزندان:                       نفر                             تعداد همسر:       نفر

جهت قراردادهای عمر مانده بدهکار:

میزان وام اعطایی:                                          مدت بازپرداخت وام:

میانگین سنی وام گیرندگان:                               مبلغ حداقل وحداکثر وام پرداختي:

چنانچه متقاضیان محترم مجموعه فعالیت بیمه ای خود را اعم از اموال و اشخاص نزد این شرکت متمرکز نمایند از تسهیلات ویژه ای برخوردار خواهند شد، شایان ذکر است درخصوص هرگونه مشاوره و راهنمایی در امور بیمه ای، شرکت بیمه دانا آمادگی دارد تا با اعزام کارشناسان مجرب و خبره به سوالات بیمه ای هموطنان عزیز خود پاسخگو باشد.

ب) خسارت بیمه های عمر و حوادث گروهی

جهت اطلاع از مدارک لازم به منظور پرداخت غرامت فوت

1-1 چنانچه فوت بیمه شده دراثر بیماری می باشد

- نامه اعلام خسارت ازطرف بیمه گذار

- تصویر برابر اصل شده کلیه صفحات باطل شده شناسنامه متوفی

- اصل یا تصویر برابر اصل شده خلاصه رونوشت وفات

- اصل یا تصویر برابر اصل شده گواهی پزشک یا پزشکی قانونی مبنی بر علت فوت

- فیش حقوقی ماه قبل از فوت بیمه شده

- اصل یا تصویر برابر اصل شده آخرین حکم کارگزینی جهت شاغلین و اولین حکم بازنشستگی جهت بازنشستگان

1-2 چنانچه فوت بیمه شده دراثر حادثه باشد

- نامه اعلام خسارت ازطرف بیمه گذار

- تصویر برابر اصل شده کلیه صفحات باطل شده شناسنامه متوفی

- اصل یا تصویر برابر اصل شده خلاصه رونوشت وفات

- اصل یا تصویر برابر اصل شده گواهی پزشک یا پزشکی قانونی مبنی بر علت فوت

- فیش حقوقی ماه قبل از فوت بیمه شده

- اصل یا تصویر برابر اصل شده آخرین حکم کارگزینی جهت شاغلین و اولین حکم بازنشستگی جهت بازنشستگان

- اصل یا تصویر برابر اصل شده گزارش حادثه تنظیمی توسط مراجع ذیصلاح و درصورت حادثه رانندگی گزارش افسر کاردان راهنمایی و رانندگی

- تصویر برابر اصل شده گواهینامه رانندگی متناسب با نوع وسیله نقلیه در صورتی که بیمه شده درهنگام وقوع حادثه رانندگی وسیله نقلیه را بعهده داشته است.

 جهت اطلاع از مدارک لازم به منظور پرداخت غرامت نقص عضو و از کارافتادگی ناشی از حادثه

- تصویر صفحه اول شناسنامه بیمه شده

- تصویر گزارش اولین مرجع درمانی ازقبیل گزارش پذیرش اورژانس بیمارستان به همراه کپی مدارک بیمارستانی شامل شرح عمل، خلاصه پرونده و عکسهای رادیولوژی

- اصل یا تصویر برابر اصل شده گواهی پزشک معالج مبنی بر اتمام معالجات و شرح ضایعات وارده

- اصل یا تصویر برابر اصل شده گزارش حادثه مراجع ذیصلاح

- اصل یا تصویر برابر اصل شده آخرین حکم کارگزینی صادره قبل از حادثه جهت شاغلین و اولین حکم بازنشستگی صادره جهت بازنشستگان

- آخرین فیش حقوقی ماه قبل از حادثه

تصویر برابر اصل شده گواهینامه رانندگی متناسب با نوع وسیله نقلیه در صورتی که بیمه شده در هنگام وقوع حادثه رانندگی وسیله نقلیه را بعهده داشته است.

 مدارک لازم جهت پرداخت خسارت هزینه پزشکی ناشی از حادثه

تصویر گزارش اولین مرجع درمانی یا گزارش پذیرش اورژانس - 

اصل یا تصویر برابر اصل شده گزارش حادثه توسط مراجع ذیصلاح

اصل صورت حساب بیمارستانی و صورت حساب پزشکان

اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع خدمات انجام شده و میزان حق العمل دریافتی

اصل گواهی پزشک بیهوشی مبنی بر زمان بیهوشی وتعیین پایه بیهوشی

ریز نسخ دارویی و لوازم مصرفی اتاق عمل

اصل یا تصویر برابر اصل شده شرح عمل انجام شده و یا خلاصه پرونده بیمارستانی

مدارک انجام آزمایشات و رادیولوژیها و MRI و سیتی اسکن شامل تجویز پزشک و قبض پرداخت

اصل یا تصویر برابر اصل شده فاکتورهای معتبر پروتزهای مصرف شده داخل بدن همراه گواهی تایید آن از پزشک معالج

 - درصورت داشتن بیمه گر اولیه ازقبیل خدمات درمانی یا تامین اجتماعی ارائه تصویر برابر اصل پرداخت هزینه ها و صورت حساب به همراه خلاصه پرونده یا تصویر شرح عمل و کپی چک بیمه گر اولیه

 - تصویر برابر اصل شده گواهینامه رانندگی متناسب با وسیله نقلیه در صورتی که بیمه شده رانندگی وسیله نقلیه را درهنگام وقوع حادثه به عهده داشته است

 

افزايش اهميت بيمه هاي زندگي در بازار

افزايش اهميت بيمه‌هاي زندگي در بازار جهاني بيمه، سبب شده است كه فعاليت‌هاي بيمه‌اي در جهان به دو دسته بزرگ بيمه‌هاي زندگي و بيمه‌هاي غير زندگي دسته بندي شود.

به گزارش بيما ،  آمارهاي رسمي منتشر شده از حق بيمه سرانه در جهان نشان از آن دارد كه مردم دنيا در سال 2010 ميلادي به طور متوسط از هر صد واحد پولي كه بابت حق بيمه پرداخته‌اند، 58 واحد آن براي بيمه‌هاي زندگي بوده است و سهم ده‌ها رشته از بيمه‌هاي غير زندگي، از حق بيمه‌اي كه مردم دنيا پرداخته‌آند در مجموع 42 درصد بوده است.

اين در حالي است كه در همان سال (2010 ميلادي، 1389 هجري شمسي) با وجود آن كه رشد بيمه‌هاي زندگي در اين سال از پيش بيني برنامه تحول بيشتر بود.

هر ايراني به طور متوسط از هر صد واحد پولي كه بابت حق بيمه به شركت‌هاي بيمه پرداخته است، 7.9 واحد آن براي بيمه‌هاي زندگي بوده است. براساس آمارهاي بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران حق بيمه سرانه پرداخت شده در ايران براي بيمه‌هاي بازرگاني در سال 1389 شمسي (2010 ميلادي) 791 هزار و 600 ريال (با نرخ‌هاي تبديل ارز در آن سال معادل 76.8 دلار ) بوده است كه 7.9 درصد آن بابت بيمه‌هاي زندگي و 82.1 درصد آن بابت ديگر پوشش‌هاي بيمه‌اي شامل بيمه شخص ثالث، حوادث راننده و بدنه اتومبيل، درمان، حوادث، آتش‌سوزي، باربري، مهندسي ، پول، اعتبار و ... پرداخت شده است.

صدور بيمه نامه‌ عمر در اروپا چندين قرن سابقه دارد. براساس منابع منتشر شده صنعت بيمه، اگرچه اولين شركت بيمه عمر در اروپا در سال 1762 در انگليس تاسيس شد، اما حتي حدود دو قرن پيش از آن، در سال 1583 گروهي از تجار لندن، اولين بيمه نامه عمر به شكل امروزي آن را براي شخصي به نام ويليام گيبنس صادر كردند و در نهايت محكوم به پرداخت سرمايه اين حساب احتمالات و محاسبات مالي، علم اكچوئري تولد يافت و از آن پس محاسبات بيمه عمر بر پايه محكم علمي استوار شد.

نخستين بار در ايران، در سال 1314 شمسي يك تاجر تبريزي به نام جبار صالح نيا از نمايندگي يك شركت بيمه خارجي مستقر در ايران به نام ويكتوريا، اقدام به خريد بيمه نامه زندگي كرد. اگرچه اين نمايندگي بيمه، يك سال بعد منحل شد اما پورتفوي آن كه شامل 150 بيمه نامه، جمعا به مبلغ هشت ميليون ريال و با حق بيمه سالانه 400 هزار ريال بود به شركت سهامي بيمه ايران كه در همان سال تاسيس شده بود انتقال يافت. سرمايه بيمه عمر تاجر تبريزي نيز در انقضاي مدت از طرف شركت بيمه ايران پرداخت شد.

نخستين آمارهاي رسمي مربوط به بيمه‌هاي عمر در ايران، مربوط به شركت بيمه ايران است. آمارهاي منتشر شده از بيمه عمر در شركت‌هاي بيمه اگرچه مبالغ حق بيمه دريافتي و خسارت پرداختي بابت بيمه‌هاي عمر را منعكس ساخته است اما فاقد اطلاعاتي از تعداد افراد تحت پوشش بيمه عمر است.

آمار فعاليت‌هاي بيمه‌اي در ايران در سال 1317 نخستين آمار رسمي است كه از عملكرد رشته‌هاي مختلف بيمه‌اي در كشور در دست است.

در آماري كه دفتر مطالعات و پژوهش‌هاي بيمه‌اي در بيمه مركزي (كه بعد به پژوهشكده بيمه تبديل شد) درباره تحولات بيمه‌هاي بازرگاني در ايران منتشر كرد، حق بيمه توليدي در رشته بيمه عمر در سال 1317 به مبلغ 500 هزار ريال و كل حق بيمه دريافتي بابت همه رشته‌هاي بيمه‌اي در آن سال مبلغ 14.1 ميليون ريال ذكر شده كه سهم بيمه‌هاي عمر از كل حق بيمه‌هاي بازار 3.7 درصد بوده است.

مدير دفتر مطالعات و پژوهش‌هاي بيمه‌اي در گزارشي كه تحولات بيمه‌هاي بازرگاني در ايران تا سال 1370 را در برمي‌گيرد يادآوري كرده است كه آما در دسترس بيمه‌هاي عمر طي سال هاي 1317 تا 1341 تنها مربوط به شركت‌ سهامي بيمه ايران كه در آن هم آمار وارقام مربوط به تعداد افراد بيمه شده در هر سال و مقايسه رشد بيمه عمر براساس تعداد افراد بيمه شده و نسبت به آن‌ها به جمعيت كل كشور را در برنمي‌گيرد همين آمارها نشان از آن دارد كه حق بيمه در رشته بيمه عمر تا دو دهه از رشد مستمر و مطلوبي برخوردار بود به طوري كه سهم بازار بيمه‌هاي عمر در سال 1328 به 14.4 درصد رسيد.

سال 1368 را بايد سال جهش رشد بيمه‌هاي عمر در ايران دانست. در سال 1368 طرح بيمه عمر كاركنان دولت به اجرا گذاشته شد و حجم حق بيمه‌هاي توليدي در رشته بيمه عمر را براي اولين بار، بيش از صد درصد افزايش داد و سهم بازار بيمه‌هاي عمر نيز براي نخستين بار پس از سال 1339 بار ديگر از 10 درصد فراتر رفت و به 13.3 درصد رسيد.

با وجود رشد قابل توجه حق بيمه عمر در سال‌هاي بعد، به دليل رشد سريع‌تر ديگر رشته‌هاي بيمه‌اي در سال‌هاي پس از جنگ تحميلي كه به دوران سازندگي شهرت يافت، از جمله رشد بيمه‌هاي باربري و آتش سوزي سهم بازار بيمه‌هاي عمر (زندگي) طي سال‌هاي 1370 تا 1377 كمتر از 10 درصد بود.

1377، 1378 و 1379 بار ديگر به طور جهشي افزايش يافت و به ترتيب به 11.3 درصد، 10.2 درصد و 14.8 درصد رسيد. اگرچه حق بيمه‌هاي توليدي و در بيمه‌هاي زندگي طي سال‌هاي پس از 1379 نيز هر سال (به استثناي سال 1380)افزايش يافته است اما از آغاز گردآوري آمار فعاليت‌هاي بيمه‌اي در ايران تا سال 1389 هيچ گاه سهم بازار بيمه‌هاي زندگي از كل حق بيمه‌هاي زندگي از كل حق بيمه‌هاي توليدي در ايران در يك سال از سهم 14.8 درصد ثبت شده در سال 1379 فراتر نرفته است، اين درحالي است كه سهم بازار بيمه‌هاي زندگي در جهان از كل حق بيمه‌هاي توليد، طبق آمارهايي كه در دست است بيش از 50 درصد و در برخي از سال‌ها بيش از 60 درصد و در كشوري مثل ژاپن به طور معمول بيش از 80 درصد است.

قانون ماليات‌هاي مستقيم در ايران حق بيمه و سرمايه بيمه عمر را از ماليات معاف كرده است. سرمايه بيمه عمر كه شركت بيمه به اشخاص ذينفع در بيمه نامه مي‌پردازد، مشمول ماليات نيست و اين افراد،‌حتي ورثه آنها بابت وجوهي كه از محل سرمايه بيمه عمر از شركت بيمه دريافتي مي‌كنند از ماليات معافند.

براساس آمارهاي بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران متوسط سهم حق بيمه و سهم خسارت بيمه‌هاي زندگي طي سال‌هاي 1328 تا 1370 به ترتيب 7.6 و 7.9 درصد بوده است. در حالي كه حق بيمه زندگي (عمر) در سال‌هاي ياد شده فوق تنها در 9 بالاتر از 10 درصد بوده است اما سهم خسارت بيمه‌هاي زندگي در همان دوره طي 12 سال بيشتر از 10 درصد است. در سال‌هاي 1359 تا 1370، در حالي كه سهم حق بيمه عمر به متوسط 8.9 درصد از كل حق بيمه‌هاي توليدي مجموع رشته‌هاي بيمه‌اي بوده آمارها نشان از آن دارد كه سهم بيمه از خسارت بيش از دو برابر سهم آن از حق بيمه‌ها بوده است ميانگين سهم خسارت بيمه‌هاي عمر طي سال‌هاي 1359 تا 1370 حدود 17.5 درصد گزارش شده است.

آمارها نشان از آن دارد كه دست كم از دهه 1340 تاكنون ضريب خسارت در رشته‌هاي بيمه‌هاي زندگي در اكثر سال‌ها بيش از متوسط ضريب خسارت كل بازار بيمه كشور بوده است. در دهه 1380 ضريب خسارت بيمه‌هاي زندگي طي سال‌هاي 1380، 1382، 1383 و 1385 كه به ترتيب 113.6، 85.1، 93.5 و 82.7 درصد گزارش شده كه از ميانگين ضريب خسارت بازار بيمه كشور در همين سال‌ها بيشتر است.

در ديگر سال‌هاي اين دهه ضريب خسارت اين رشته از ميانگين ضريبي خسارت بازار براي مجموع رشته‌ها كمتر است و ضريب خسارت بيمه‌هاي زندگي در سال 1389 ، آخرين سال مورد بررسي 63.6 درصد گزارش شده است. به اين ترتيب سهم حق بيمه‌هاي زندگي از كل حق بيمه‌هاي توليدي بازار بيمه كشور، طي دوره‌هاي مختلف كمتر از سهم آن از خسارت پرداختي بازار در همين دوره‌ها است، اما از آنجا كه بيمه‌هاي زندگي بيمه‌هاي بلند مدت هستند و شركت‌هاي بيمه با به كارگيري ذخاير اين حق بيمه‌ها در سرمايه‌گذاري‌هاي مختلف، منافع قابل توجهي را از فعاليت در اين رشته كسب مي‌كنند و بيمه گذاران خود را در اين منافع نيز سهيم مي‌كنند.

براساس آمارهاي نهايي بيمه مركزي، سهم بيمه‌هاي زندگي از كل بازار بيمه كشور در سال‌هاي 1387 و 1388 به ترتيب 5.2 و 6.9 درصد و در سال 1389 معادل 7.9 درصد بوده است.

به گزارش ايسنا ، در پي تاكيد بيمه مركزي بر ضرورت فعال‌تر شدن شركت‌هاي بيمه داخلي در رشته بيمه‌هاي زندگي،‌ايجاد نمايندگي‌هاي ويژه بيمه‌هاي زندگي در شركت‌هاي بيمه و افزايش اطلاع رساني و آگاه سازي در زمينه مزاياي انواع بيمه‌هاي زندگي (عمر) كه اكنون تنوع آن‌ها متناسب با نيازهاي افراد و گروه‌هاي مختلف افزايش يافته، چشم انداز وسيع‌تري از توسعه آينده اين رشته از خدمات بيمه، در ديد بيمه گذاران قرار گرفته است براساس آمار شش ماهه اول سال 1389 سهم بازار بيمه‌هاي زندگي در شش ماهه اول امسال در مقايسه با مدت مشابه سال پيش 41.9 درصد رشد يافته است.

كوشش براي توسعه بيمه‌هاي عمر و زندگي در كشور، كوشش براي ارائه اطمينان بيمه گذاران به آينده با دغدغه‌هاي كمتر؛ برخورداري آن‌ها از پوشش بيمه، همچنين مشاركت آن‌ها در سود سرمايه گذاري‌هاي ناشي از حق بيمه‌هاي زندگي و كمك به توسعه اقتصادي و رفاه جامعه است.

 

 

1-    تعریف حادثه  را تعریف کنید  ؟

حادثه عبارتست از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

2-    انواع قراردادهای بیمه عمر و حوادث گروهی را نام ببرید ؟ و بر

الف ) قرارداد اجباری ( قرارداد بیمه عمر و حوادث مصوب کارکنان دولت )

ب ) قراردادهای اختیاری

3-    از انواع قراردادهای بیمه عمر و حوادث گروهی ، قرارداد های اختیاری 4 مورد نام ببرید؟

  • قراداد بیمه حوادث جمعی
  • قرارداد بیمه عمر جمعی
  • قرارداد بیمه حوادث جمعی اعضا خانواده
  • قرارداد بیمه حوادث تورهای دسته جمعی
  • قرارداد بیمه عمر مانده بدهکار جمعی
  • قرارداد بیمه حوادث جمعی مهدهای کودک

4-    قرارداد بیمه عمر مانده بدهکار جمعی

این نوع بیمه، گروهی است و درصورت اخذ پوشش بیمه ای چنانچه وام گیرنده ( بیمه شده ) درطول مدت باز پرداخت اقسام وام به هر دلیلی فوت نماید بیمه گر مانده بدهی وام(دین حال) وی را در تاریخ فوت یکجا به موسسه وام دهنده می پردازد.

دراین صورت بازماندگان متوفی از پرداخت اقساط باقی مانده وام معاف خواهند بود(مجموع مدت بازپرداخت وام و سن بیمه شده نباید از 70 سال تجاوز نماید).

5-    تفاوت مدارک فوت بیمه شده دراثر حادثه و فوت بیمه شده دراثر بیماری را توضیح دهید ؟

  • اصل یا تصویر برابر اصل شده گزارش حادثه تنظیمی توسط مراجع ذیصلاح و درصورت حادثه رانندگی گزارش افسر کاردان راهنمایی و رانندگی
  • تصویر برابر اصل شده گواهینامه رانندگی متناسب با نوع وسیله نقلیه در صورتی که بیمه شده درهنگام وقوع حادثه رانندگی وسیله نقلیه را بعهده داشته است.
[ چهارشنبه دوم اردیبهشت ۱۳۹۴ ] [ 7:54 ] [ min@ hosseini ] [ ]

بیمه نامه عمر و حوادث انفرادی

بیمه نامه حوادث انفرادی قراردادی است که به موجب آن بیمه گر تعهد می کند در ازای دریافت حق بیمه بیمه شده را در مقابل خطرات ناشی از حوادث تحت پوشش قرار دهد.

حادثه: عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و به جرح، نقص عضو، از کار افتادگی یا فوت بیمه شده منجر گردد.

خطرات تحت پوشش در بیمه حوادث

1- فوت: به معنای مردن و درگذشتن است که در صورت فوت بیمه شده به علت حادثه سرمایه بیمه به ذینفع مندرج در بیمه نامه پرداخت می شود.

2- نقص عضو یا از کار افتادگی دائم: عبارت است از قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد. بسته به وسعت ضایعه نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی یا جزئی است. اگر نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی باشد کل سرمایه تعیین شده در بیمه نامه پرداخت می شود اما اگر نقص عضو یا از کار افتادگی دائم جزئی باشد درصدی از سرمایه مذکور متناسب با ضایعه بوجود آمده پرداخت می گردد. تعیین درصد نقص عضو و از کار افتادگی بر اساس شرایط عمومی بیمه حوادث می باشد.

3- جبران هزینه های پزشکی: عبارت است از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه بیمه شده مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می گردد. هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد. هزینه پزشکی شامل هزینه هایی است که بیمه شده ظرف مدت 2 سال از تاریخ تحقق خط تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است. سایر شرایط هزینه پزشکی عبارت است از:

الف: بیمه گر می تواند به تشخیص خود مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده تحقیق به عمل آورد.

ب: هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد قابل پرداخت است.

4- غرامت روزانه عمومی: عبارت است از مبلغی که در ایام از کار افتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد. از کار افتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد. تعهدات بیمه گر در پرداخت غرامت روزانه عمومی عبارت است از:

الف: تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یک سال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کار افتادگی موقت بیمه شده گردد.

ب: بیمه گر در صورتی غرامت روزانه عمومی پرداخت خواهد کرد که از کار افتادگی موقت به تأیید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد.

5- غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان: عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد و از کار افتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد.

فوت و نقص عضو از پوشش های اصلی بیمه حوادث و هزینه پزشکی و غرامت های روزانه از پوشش های تبعی اند. به این معنی که شخصی که بیمه نامه حوادث انفرادی ابتیاق می کند باید پوشش فوق و نقص عضو را اخذ نماید ولی اخذ پوشش های تبعی اختیاری است.

استثنائات بیمه حوادث

موارد ذیل و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.

1- خودکشی و یا اقدام به آن.    2- صدمات بدنی که بیه شده عمداً موجب آن شود.                 

3- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.

4- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.

5- هر نوع دیسک یا فتق بیمه شده.

6- بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع بیمه نامه باشد. 

7- فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذینفع اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر ذینفعان خواهد بود.

خطراتی که بیمه حوادث فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش هستند:

1- جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

2- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.

3- ورزش های رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایق رانی، هدایت موتورسیکلت دنده ای، هدایت یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت یا سرنشینی اتومبیل کورسی، هدایت یا سرنشینی هلی کوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت و یا سایر وسائط پرواز بدون موتور.

ثبت دقیق شغل بیمه شده:

با توجه به این که مهم ترین عامل در تعیین حق بیمه در بیمه حوادث شغل بیمه شده است بیمه شده باید نوع شغل خود را مشروحاً به نحوی که نوع کار و خطر شغلی او مشخص شود اعلام کند و از به کار بردن مفاهیم کلی مثل آزاد، کارمند یا کارفرما خودداری نماید.

اظهار مشاغل با خطر شغلی نامشخص

اظهار مشاغل با خطر شغلی مشخص

کارمند

کارمند دفتری – مدیر بیمه های اشخاص

کارفرما

مدیر فروشگاه – پیمانکار ساختمانی

کارگر

کارگر ساختمانی – کارگر نظافتی

 

طبقه بندی مشاغل

1- طبقه یک: شامل اشخاصی می گردد که در فعالیت های روزمره خود با کمترین خطر (حداقل) روبرو هستند. از قبیل کارکنان اداری و دفتری، مدیران، معلمین و افرادی که در دفترکار خود به عرضه خدمات می پردازند.

2- طبقه دو: شامل اشخاصی می گردد که در فعالیت های روزمره خود در مقایسه با اشخاص موضوع طبقه یک با خطرات نسبی بیشتری روبرو هستند و معمولاً علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان هم کار می کنند. لیکن کارشان با ماشین آلات صنعتی نخواهد بود. از قبیل دندان پزشکان، مهندسین ناظر، بازاریاب ها، انبارداران، تعمیرکاران رادیو و تلویزیون، اپراتورها و مهندسین کامپیوتر.

3- طبقه سه: شامل اشخاصی می گردد که متخصص یا نیمه متخصص باشند و اکثر آن ها معمولاً با ماشین و ادوات صنعتی کار می کنند. از قبیل کشاورزان، رانندگان وسایط نقلیه سبک، مهندسین برق و کارگران ساختمانی.

4- طبقه چهار: شامل اشخاصی می گردد که با ماشین آلات و ادوات صنعتی پر خطر کار می کنند و یا نوع کارشان پر خطر است. کارگران غیر ماهر صنعتی که به کارهای مختلف گمارده شده اند و با خطرات متعدد روبرو هستند در این طبقه قرار دارند. همچنین پرس کار و برش کار فلز، دکل بند، مأمورین آتش نشانی، رانندگان کامیون و تریلی، کارگران کشتی، کارگران حفار چاه نفت، شیشه انداز ساختمان، رفتگر و بارانداز، تحصیلداران با موتورسیکلت و افرادی که در بلندی ها کار می کنند مانند نماشوی ساختمان و داربست بند.

5- طبقه پنج: شامل اشخاصی می گردد که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند. از قبیل خلبانان آزمایشی، کارگران زیرزمینی و افرادی که با مواد مذاب و مواد منفجره سر و کار دارند.

اگر شغل بیمه شده کم خطر باشد بیمه گر حاضر است با سرمایه بیشتری نسبت به مشاغل پرخطر او را بیمه نماید. ملاک کم خطر و پر خطر بودن شغل بیمه شده، طبقه بندی مشاغل طبق آیین نامه بیمه مرکزی است.

همان طور که در فوق به آن اشاره کردیم مشاغل به 5 طبقه تقسیم شده که طبقات شغلی یک و دو از مشاغل کم خطر و طبقه شغلی سه از مشاغل با خطر متوسط و طبقات شغلی چهار و پنج از مشاغل پر خطر به حساب می آیند.

نحوه پرداخت بی عمر زمانی (انفرادی)

مراحل پرداخت خسارت در این نوع بیمه نامه های به شرح زیر می باشد. توجه کنید که عموماً برای اجرای تعهدات مراحل ذیل مطرح می باشد:

1- مدارک مورد نیاز و تشکیل پرونده.     2- هدف از اخذ مدارک و ضرورت آن.

3- محاسبه مبلغ غرامت قابل پرداخت.    4- صدور حواله و ثبت در دفاتر و سیستم.

1- مدارک مورد نیاز و تشکیل پرونده:

1- تقاضای وراث قانونی یا استفاده کننده سرمایه مبنی بر سرمایه بیمه نامه.          2- اصل بیمه نامه و الحاقیه های صادره.

3- اصل فیش پرداخت حق بیمه.          4- خلاصه رونوشت وفات.         5- نظریه پزشک قانونی یا مراجع قانونی در ارتباط با علت فوت.

6- چنانچه استفاده کننده یا استفاده کنندگان وراث قانونی باشند لازم است گواهی انحصار وراثت ارائه نمایند.

7- کپی شناسنامه استفاده کننده یا استفاده کنندگان.      8- تأیید اداره حسابداری (بخش مالی) مبنی بر پرداخت حق بیمه.

9- اصل پرونده صدور بیمه نامه.

2- هدف از اخذ مدارک و ضرورت آن:

1- تطابق سرمایه بیمه نامه از این نظر که سرمایه درج شده در نسخه اصلی که نزد بیمه شده می باشد و همچنین نسخه دوم که در اداره است یکی باشد. 2- دریافت اصل بیمه نامه به این منظور که استفاده کنندگان یا وراث قانونی مجدداً  درخواست غرامت ننمایند.3- کنترل سن بیمه شده.          4- آگاهی و اطمینان از پرداخت حق بیمه. 5- آگاهی و اطمینان از این که بیمه شده به قتل نرسیده باشد.        6- احراز هویت وراث یا استفاده کنندگان. 7- علت فوت بر اثر استثنائات قرارداد نباشد.

نکته: در صورتی که بیمه شده در اثر خودکشی در طول 2 سال اول از تاریخ شروع قرارداد و یا از تاریخ برقراری مجدد بیمه نامه فوت نماید بیمه گر تعهدی نسبت به جبران غرامت نخواهد داشت مگر این که وراث یا استفاده کنندگان با دلایل مکفی ثابت نمایندکه خودشی غیرارادی بوده است.

8- آگاهی از این که فوت بیمه شده در اثر مبادرت وی به خلبانی مسابقات سرعتی، آکرباتی و خودکشی باشد. در این صورت شرکت تعهدی ندارد. 9- کنترل علت فوت بیمه شده که در اثر خطر جنگ نباشد. چنانچه فوت در اثر خطر جنگ باشد شرکت تعهدی ندارد. بدیهی است اثبات این که بیمه شده در اثر جنگ فوت نکرده است با استفاده کنندگان یا وراث قانونی بوده و ضمناً عملیات پلیسی در این بیمه عملیات نظامی محسوب شده و تعهدی به عهده شرکت نمی باشد. اگاهی از عدم اقدام به قتل بیمه شده توسط استفاده کننده یا استفاده کنندگان که در این صورت بیمه گر در صورت اثبات در دادگاه از پرداخت سهم استفاده کننده مربوطه معاف می باشد.

3- محاسبه مبلغ غرامت قابل پرداخت:

در حال حاضر در شرکت های بیمه ای صدور بیمه نامه و محاسبه حق بیمه به صورت مکانیزه انجام می شود ولی با توجه به این که لازم است بیمه گذار قبل از صدور بیمه نامه از مبلغ حق بیمه آگاه شود بنابراین کارشناس صدور باید بتواند بدون استفاده از سیستم حق بیمه را محاسبه نماید. همان طور که می دانید مبنای محاسبات حق بیمه عمر در حال حاضر جدول مرگ و میر 88-90 TD می باشد. سرمایه بیمه عمر بیمه زمانی می تواند ثابت، نزولی و یا صعودی باشد. بیمه عمر ساده زمانی با سرمایه نزولی بیمه عمر مانده بدهکار نام دارد. در بیمه های عمر ساده زمانی چه سرمایه ثابت باشد و چه نزولی روش پرداخت حق بیمه می تواند به صورت یک جا و یا سالانه باشد. در روش پرداخت حق بیمه یک جا بیمه گذار کل حق بیمه را یک جا و در ابتدای قرارداد می پردازد. در صورتی که در روش سالانه بیمه گذار حق بیمه را به صورت سالانه و در ابتدای هر سال بیمه ای پرداخت می نماید. پرداخت حق بیمه یک جا برای بیمه نامه های بلندمدت (بیش از یک سال) مصداق دارد. برای بیمه نامه های یک ساله روش پرداخت حق بیمه یکجا مفهوم ندارد. بیمه نامه عمر انفرادی ساده زمانی کمتر از یک سال صادر نمی شود. ولی اقساط حق بیمه را می توان به صورت ماهانه یا 2 ماهه و یا سایر روش ها پرداخت نمود. اما به دلیل ناچیز بودن حق بیمه در این نوع بیمه نامه ها عملاً از تقسیط آن ها به دوره های کمتر از یک سال صرف نظر می شود. توجه داشته باشید مبلغ حق بیمه های تقسیطی با توجه به تأثیر نرخ حق بهره از حق بیمه یک جا بیشتر است.

مثال:

شخصی 40 ساله متقاضی بیمه عمر ساده زمانی به مدت یک سال با سرمایه 20 میلیون ریال می باشد. حق بیمه وی را حساب کنید. (نرخ حق بیمه برای این فرد 5/17 / 1,000 است)        

    20,000,000 × 5/17 ÷ 1,000 = 103,400

فرض کنید بیمه نامه مربوطه به مدت 5 سال و با روش پرداخت حق بیمه سالیانه باشد. حق بیمه وی را حساب کنید؟

103,400 × 5 = 517,000

4- صدور حواله و ثبت در دفاتر و سیستم:

حواله معمولاً در پنج نسخه به شرح ذیل تهیه می گردد. نسخه اول: مخصوص بیمه گذار می باشد که عنوان حواله به نام او صادر می گردد و یا حواله به نام یکی از شعب شرکت می باشد که همراه سند فی ما بین مبلغ قابل پرداخت ارسال می گردد.

نسخه دوم: مخصوص حسابداری می باشد که به عنوان سند حسابداری تلقی می گردد و حسابداری به استناد این نسخه چنانچه فرد حقیقی باشد چک را صادر می نماید و در صورتی که شعب باشند سند فی ما بین را صادر و ارسال می نماید.    

نسخه سوم: مخصوص اداره آمار و اتکایی می باشد. نسخه چهارم: مخصوص بایگانی در پرونده بیمه نامه فرد بیمه شده می باشد. نسخه پنجم: مخصوص دبیرخانه.

نحوه پرداخت غرامت در بیمه عمر و سرمایه گذاری: در این نوع بیمه بیمه گر به ازای دریافت حق بیمه طبق شرایط بیمه نامه متعد می گردد که بیمه شده در هر زمان و به هر علت (غیر از خودکشی در 2 سال اول) فوت نماید سرمایه مندرج در بیمه نامه را به اضافه سرمایه ای که از محل مشارکت در منافع تأمین شده به استفاده کننده بپردازد. در این نوع بیمه نامه از زمان تشکیل اندوخته ریاضی حق بازخرید برای بیمه گذار ایجاد شده و می تواند بعد از پرداخت حق بیمه حداقل 2 سال تمام از محل ذخیره ریاضی بیمه نامه وام دریافت نماید.

مهمترین پرداخت هایی که از محل قراردادهای بیمه عمر و سرمایه گذاری انفرادی تأدیه می گردد:

1- بازخرید بیمه نامه.    2- پرداخت وام از محل ذخیره بیمه نامه. 3- پرداخت سرمایه در صورت فوت بیمه شده.

4- پرداخت سرمایه های مربوط به پوشش های تکمیلی.

1- بازخرید بیمه های عمر و سرمایه گذاری: همان طور که می دانید ارزش بازخرید در واقع همان اندوخته ریاضی بیمه نامه می باشد. منظور از اندوخته ریاضی (ذخیره ریاضی) بخشی از حق بیمه می باشد که حق بیمه خطر فوت، سایر حق بیمه های تکمیلی، کارمزد، هزینه های اداری، بیمه گری از آن کسر شده و در طول مدت بیمه بر اساس نرخ سود فنی علی الحساب تعیین شده در آیین نامه بیمه های زندگی به آن تعلق می گیرد.

مدارک مورد نیاز:

1- درخواست کتبی بیمه گذار.   2- اصل بیمه نامه و اوراق الحاقی.  3- اصل قبوض پرداخت حق بیمه.

4- تأییدیه حسابداری در خصوص دریافت حق بیمه.       5- فتوکپی شناسنامه یا کارت شناسایی معتبر.

6- اخذ پرونده از اداره صدور.

هدف از اخذ مدارک و ضرورت آن:

1- بیمه گذار متقاضی بازخرید باشد.      2- نحوه پرداخت حق بیمه کنترل شود.

3- الحاقیه های صادره طبق مقررات صادر شده باشد.       4- کنترل اوراق مشارکت در منافع.

5- کنترل تأیید حسابداری در مورد دریافت حق بیمه های مقرر.  

6- کنترل تاریخ تولد بیمه شده که در زمان انعقاد قرارداد ملاک محاسبه حق بیمه قرار گرفته می شود.

7- کنترل بیمه نامه با توجه به سرمایه و ضرورت معاینات پزشکی انجام شده.

انواع الحاقیه عمر انفرادی (ساده زمانی)

1- الحاقیه تغییر در مفاد بیمه نامه: این نوع الحاقیه بیشتر در مواردی کاربرد دارد که بیمه نیاز به توضیح دارد. مثلاً تغییر آدرس بیمه گذار در متن الحاقیه.

2- الحاقیه فسخ از طرف بیمه گذار: در صورتی که بیمه گذار تقاضای فسخ بیمه نامه نماید از این نوع الحاقیه استفاده می کنیم. در این صورت چنانچه حق بیمه بیمه نامه اقساطی باشد بیمه نامه از تاریخ اولین قسط پرداخت نشده فسخ می شود. ولی اگر حق بیمه پرداخت شده باشد بیمه نامه در پایان سال بیمه ای جاری فسخ و بقیه حق بیمه برگشت داده می شود.

3- الحاقیه برگشت از فسخ: برای زمانی است که بخواهیم بیمه نامه فسخ شده به حالت جاری برگدد.

4- الحاقیه ابطال بیمه نامه: برای زمانی استفاده می شود که در هنگام صدور بیمه نامه اشتباهی رخ داده باشد که قابل اصلاح نباشد. بنابراین بیمه نامه باطل و کل حق بیم برگشت داده می شود.

5- الحاقیه تغییر معرف: الحاقیه ای که می خواهیم بر اساس آن معرف بیمه نامه را تغییر دهیم که البته نیاز به مجوز دارد.

6- الحاقیه تغییر ذینفع: برای زمانی است که بخواهیم ذینفع بیمه نامه را تغییر دهیم.

7- الحاقیه فوت: برای زمانی است که بیمه شده در مدت اعتبار بیمه نامه فوت کرده باشد و باید خسارت پرداخت شود.

اقدامات لازم در خصوص پرداخت خسارت

1- پاسخ استعلام خسارت باید بر اساس اطلاعات مربوط به زمان وقوع غرامت تهیه گردیده و در صورت لزوم الحاقیه های مربوطه به همراه آن به واحد پرداخت خسارت ارسال گردد.

2- پاسخ استعلام خسارت باید فاقد خط خوردگی و لاک گرفتگی باشد.

3- چنانچه خسارت دیده در طول مدت اعتبار بیمه نامه به گروه بیمه شدگان اضافه شده باشد باید درخواست کتبی بیمه گذار مبنی بر اضافه شده وی همراه با تصویر الحاقیه صادره برای واحد پرداخت خسارت ارسال گردد.

4- مشخصات ذینفع های مندرج در بیمه نامه کامل باشد.

5- مشخصات ذینفع ها به واحد خسارت اعلام گردد. بدیهی است مسئولیت عواقب ناشی از بی توجهی به این امر بر عهده کارشناس مربوطه خواهد بود.

6- سوابق استعلام خسارت و پاسخ آن باید به صورت مجزا از سایر مدارک در ابتدا یا انتهای پرونده هر سال بیمه ای بایگانی گردد.

 

 

 

[ پنجشنبه بیست و هفتم فروردین ۱۳۹۴ ] [ 11:7 ] [ min@ hosseini ] [ ]

اجتماعی:

اجباری – بیشتر حق بیمه با کارفرما – حق بیمه یکسان – حق بیمه ماهانه

بازرگانی:

اختیاری – حق بیمه با خود شخص – حق بیمه بر حسب سرمایه و ریسک – حق بیمه ماهانه یا سالانه

ریسک: احتمال وقوع را به حداقل می رساند.

خطر: اتفاقات ناگوار. ممکن است اتفاق بی افتد ممکن است اتفاق نیوفتد.

انفساخ: قراردادی بدون توافق طرفین فسخ شود. مانند اتومبیلی که مربوط به دهد 30 باشد. بیمه مرکزی یا قانون اعلام می کند اتومبیل های دهه 60 به قبل ابطال گردد.

تأمین اجتماعی و تعریف آن: تأمین به معنای امنیت در آرامش قرار دادن و آرام کردن است. تأمین اجتماعی فراهم ساختن و ایجاد زمینه ای برای رفع حوائج و نیازهای افراد یک جامعه در زندگی شخصی و اجتماعی آنان است.

مبانی تأمین اجتماعی: علت وضع قواعد و یا علت پیدایش تأمین اجتماعی دلایل ذیل می باشد.

1- تأمین اجتماعی یک حق طبیعی است. حقوق طبیعی به حقوقی گفته می شود که بدون نیاز به قانون گذاری وجود دارد. افراد جامعه بنا به ماهیت وجودیشان از این حقوق برخوردارند. حق حیات، حق کمک کردن و کمک خواستن از جمله این حقوق است.

2- تأمین اجتماعی جزء حقوق بشری است. یعنی در قواعد بین المللی این حقوق پذیرفته شده است. در اعلامیه جهانی حقوق بشر تأمین اجتماعی به عنوان یک حق طبیعی برای افراد جامعه پذیرفته شده است.

3- برخورداری از تأمین اجتماعی یک حق اجتماعی است. افراد جامعه به عنوان عضوی از اجتماع در کنار حقوق فردی خود از حقوق اجتماعی نیز برخوردارند. یکی از این حقوق حق تأمین اجتماعی است.

اهداف تأمین اجتماعی

اولین و مهمترین هدف تأمین اجتماعی تأمین حداقل معاش انسان ها می باشد. در تأمین اجتماعی وظیفه و تکلیف حاکمیت این است که نیازهای طبیعی زندگی انسان ها را فراهم نماید. چرا که در صورت عدم تأمین معاش موجب ناامنی و معضلات اجتماعی می شود. حاکمیت با فراهم آوردن معاش لازم برای احاد جامعه موجب ایجاد ایمنی در جامعه می شود.

دومین هدف تأمین اجتماعی حفظ کرامت انسانی است. افراد جامعه حق دارند در جامعه خود را صاحب ارزش بدانند. تأمین اجتماعی موجب حفظ ارزش های انسانی می شود. به طور قطع در صورت وجود تأمین مناسب افراد خود را دارای شخصیت مناسب قلمداد کرده و صاحب کرامت می دانند.

بیمه به مفهوم: امنیت، ایمنی و فراهم ساختن آرامش روانی در جامعه نیازی طبیعی و فطری برای انسان بوده و هست.

بیمه به مفهوم امروزی آن محصول انقلاب صنعتی می باشد. نیاز ابتدایی انسان در وحله نخست حفظ جسم و جان و خسارات وارده به خود بوده است. از این رو بیمه های اجتماعی زودتر از بیمه های بازرگانی ظهور پیدا کرده است.

تفاوت های بیمه های بازرگانی از بیمه های اجتماعی

1- در بیمه های اجتماعی وجه غالب حکم قانون گذار است به عبارت دیگر بیمه اجتماعی اجبار قانون است. در حالی که     بیمه های بازرگانی جز در موارد استثنایی اختیاری می باشد.

2- در بیمه های اجتماعی حق بیمه به طور یکسان تعیین و دریافت می شود ولی در بیمه های بازرگانی حق بیمه متناسب با ارزش مورد بیمه و شدت و ضعف ریسک تعیین می گردد.

3- در بیمه های اجتماعی قسمت بیشتر حق بیمه توسط کارفرما پرداخت می شود در حالی که در بیمه های بازرگانی همه حق بیمه توسط بیمه گذار پرداخت می شود.

4- در بیمه های اجتماعی قرارداد بیمه معمولاً بین بیمه گر و کارفرما منعقد می شود در حالی که در بیمه های بازرگانی قرارداد بین بیمه گر و بیمه گذار که ذینفع اصلی است منعقد می گردد.

5- در بیمه های اجتماعی پوشش های بیمه مربوط به وجود انسان است در حالی که در بیمه های بازرگانی پوشش های بیه علاوه بر شخص، اموال و مسئولیت او را نیز پوشش می دهد.

6- در بیمه های اجتماعی عدم پرداخت مستمر حق بیمه موجب خدشه دار شدن به حقوق بیمه شده نمی شود در حالی که در بیمه های بازرگانی عدم پرداخت حق بیمه به صورت مستمر حسب مورد ممکن است موجب عدم مسئولیت و یا کاهش مسئولیت بیمه گر بشود.

تعریف تأمین اجتماعی به معنای خاص و عام

تأمین اجتماعی به مفهوم عام: به مجموعه اقداماتی که جهت افزایش رفاه عمومی و بهره مندی افراد جامعه از حداقل امکانات مالی و تأمین حداقل معیشت ارائه می شود بر اساس اصل 29 قانون اساسی  برخورداری از بیمه، بازنشستگی، از کار افتادگی، بیکاری، حمایت در سوانح و حوادث یک حق عمومی است و حاکمیت مکلف است از طرق مختلف این حمایت را ارائه نماید.

اقداماتی که دولت ها از طریق ایجاد شغل، پوشش های حمایتی، سازمان های غیردولتی و سازمان هایی نظیر سازمان بهزیستی، کمیته امداد، سازمان هلال احمر، سازمان های بیمه گر ارائه می دهد از جمله این اقدامات است. ارائه این حمایت ها متناسب با سطح پیشرفت و توان اقتصادی دولت ها متفاوت است. در کشورهای توسعه یافته حمایت های عام تأمین اجتماعی توسط دولت ها ارائه می شود.

تأمین اجتماعی به معنای خاص: به مجموعه اقداماتی که برای حمایت از بیمه پردازان و افراد تحت تکفل آن ها در مقابل خطراتی نظیر بازنشستگی، از کار افتادگی، پیری، بیماری، بی کاری، مرگ ارائه می شود. این پوشش ها محدود به جامعه ای کوچک می باشد که به واسطه رابطه بیمه گری از مزایای آن استفاده می نمایند. برخلاف تأمین اجتماعی به مفهوم عام که همه افراد از آن بهره مند هستند پوشش های تأمین اجتماعی به مفهوم خاص صرفاً به بیمه شدگان و افراد تحت تکفل آن ها اعمال می شود.

اصول حاکم بر بیمه های اجتماعی به مفهوم عام:

1- اصل فراگیری: در این نوع از پوشش های تأمینی همه افراد جامعه صرف نظر از مذهب، شغل، موقعیت اجتماعی، شاغل یا غیر شاغل بودن از آن بهره مند می شوند. لزوم حمایت همه افراد جامعه در اصل 29 قانون اساسی و همچنین اعلامیه جهانی حقوق بشر مشخص شده است.

2- اصل برابری: بهره مندی از پوشش های تأمینی به مفهوم عام اختصاص به طبقه خاصی ندارد. افراد صرف نظر از جنسیت و طبقه اجتماعی از آن بهره مند می شوند.

3- اصل حداقلی بودن: بهره مندی از پوشش های تأمین اجتماعی حداقل نیازهای افراد جامعه را تأمین می نماید. این به معنای تأمین پوشش های پایه برای افراد جامعه است.

4- اصل حمایتی بودن: بر اساس این اصل پوشش های تأمین اجتماعی با هدف حمایت از آحاد جامعه بوجود آمده است.

اصول حاکم بر بیمه های اجتماعی به مفهوم خاص:

1- اصل تأمین حداقل تعهدات صندوق های بیمه ای: بر اساس این اصل دولت مکلف است تعهداتی که صندوق های بیمه ای بر عهده دارند را با هدف حفظ حقوق بیمه پذیران تضمین نماید تا در مواقع ضرورت بیمه شدگان مشکلی در بهره مندی از مزایای صندوق های بیمه ای نداشته باشند.

2- اصل منع عضویت در دو صندوق: از آن جایی که هدف اصلی صندوق های بیمه ای تأمین نیازهای بیمه شدگان است استفاده از مزایای این صندوق ها نباید به گونه ای باشد که موجب انتفاع غیر مجاز از صندوق ها بشود. چرا که با هدف تأسیس این صندوق ها منافات دارد.

تأمین اجتماعی در حقوق اسلامی

در قواعد شرعی کمک به دیگران و همراهی با آسیب دیدگان مورد تأکید شرع قرار گرفته است. علاوه بر این که توصیه شده است افراد جامعه به یکدیگر کمک نمایند و مصداق این کمک ها نذر، حبه، وقف، وصیت و مانند این ها می باشد. دولت و حاکمیت اسلامی نیز مکلف است با بهره گیری از امکانات بیت المال نظیر مالیات و... به کمک نیازمندان جامعه بشتابد و افراد جامعه را صرف نظر از نژاد، فرهنگ و مذهب مورد حمایت قرار بدهد.

ارکان نظام جامع تأمین اجتماعی:

1- وزارت رفاع و تأمین اجتماعی.                    2- شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی.  

3- نهادها و سازمان ها و صندوق های تأمین اجتماعی.     4- مؤسسات کارگزاری تأمین اجتماعی.

*** مقایسه مفهوم عام و خاص تأمین اجتماعی:

1- از جهت قلمرو: تأمین اجتماعی به مفهوم عام گستردگی بیشتری دارد لیکن به مفهوم خاص ابزاری است برای تحقق تأمین اجتماعی به مفهوم عام. در تأمین اجتماعی به مفهوم عام همه افراد جامعه تحت پوشش و حمایت تأمین اجتماعی هستند لیکن در تأمین اجتماعی به مفهم خاص صرفاً بیمه شدگان اعم از اصلی و تبعی تحت پوشش قرار دارند. به عبارت دیگر رابطه تأمین اجتماعی به مفهوم خاص و عام رابطه عموم و خصوص مطلق است.

2- از جهت نقش دولت: در مفهوم عام تأمین اجتماعی دولت به صورت مستقیم و غیرمستقیم وظایف خود را اعمال می نماید به عبارت دیگر در مفهوم عام یکی از وظایف اصلی دولت ارائه حمایت های اجتماعی می باشد. لیکن در مفهوم خاص دولت صرفاً نقش نظارتی و حمایتی دارد و مکلف است با وضع قوانین و مقررات تحقق وظایف خاص تأمین اجتماعی را تضمین نماید.

3- از جهت رسالت و هدف: در مفهوم عام تأمین اجتماعی هدف ایجاد عدالت، رفع فقر و حفظ شأن و کرامت انسان است. ایجاد امینت خاطر در جامعه نیز از اهداف تأمین اجتماعی به مفهوم عام است لیکن در مفهوم خاص هدف ارائه پوشش های تأمینی صرفاً برای بیمه شدگان است و این هدف توسط صندوق های بیمه ای محقق می شود.

4- از جهت مبنای تکلیف ارائه دهنده: در مفهوم عام تأمین اجتماعی مبنای تکلیف اصول کلی قانون اساسی و وظایف عمومی حاکمیت است در حالی که در مفهوم خاص تأمین اجتماعی مبنای تکلیف قوانین بیمه تأمین اجتماعی و قراردادهای بیمه ای است.

مشمولین قانون تأمین اجتماعی:

1- افرادی که به عنوان بیمه شدگان اصلی تحت پوشش قرار دارند.

2- دریافت کنندگان مستمری بازنشستگی و از کار افتادگی و فوت.

3- صاحبان حرف (شغل ها) و مشاغل آزاد.

4- اتباع ایرانی که در فعالیت های مختلف در خارج از کشور مشغول به کار می باشند.

خدمات اجتماعی: به مجموعه خدماتی که از طریق کمک به افراد کم توان ارائه می شود و هدف آن ارتقاع قابلیت های اقتصادی و اجتماعی با ایجاد زمینه برای خود اتکایی این افراد ارائه می شود.

خدمات بیمه ای: کلیه خدمات و مزایایی که توسط بیمه گران و از طریق انعقاد قرارداد و یا به موجب قانون برای افراد متقاضی ارائه می شود. برخی از این خدمات بر اساس قانون و به صورت اجباری ارائه می گردد. در بهره مندی از این خدمات افرادی که دیگران را تحت عناوین مختلف به کار می گیرند مکلفند آنان را برای بهره مندی از خدمات بیمه تحت پوشش قرار بدهند. گروهی دیگر برای بهره مندی از این خدمات باید درخواست ارائه نموده و در هارچوب قرارداد بیمه پوشش های موجود را درخواست نمایند. حق بیمه متناسب با آن را پرداخت کنند تا بتوانند از مزایای بیمه بهره مند شوند.

کمک اجتماعی: افرادی که به دلایل مختلف نمی توانند از کمک های بیمه از طریق انعقاد قرارداد بیمه و پرداخت حق بیمه استفاده نمایند در خصوص این افراد دولت از طرق مختلف از جمله منابع مالیاتی و یا بودجه عمومی کشور زمینه بهره مندی این افراد را از حداقل حمایت های اجتماعی فراهم می آورد.

امداد اجتماعی: کمک رسانی در حوادث غیر مترقبه که معمولاً توسط مراجع خاص و یا در مواقع ضرورت توسط فراخوان عمومی برای کمک به آسیب دیدگان حوادث غیر مترقبه مثل (سیل، زلزله) ارائه می شود.

[ چهارشنبه بیست و ششم فروردین ۱۳۹۴ ] [ 20:25 ] [ min@ hosseini ] [ ]

منابع قانونی مرتبط با بیه در هر کشور بسیار متنوع و گسترده می باشد. برخلاف آن چه در ابتدا به ذهن می رسد این فقط قانون بیمه نیست که جریان ضوابط حاکم بر فعالیت های بیمه را کنترل می کند. در کنار قانون بیمه قوانین، بخشنامه ها و مقرره های مختلفی وجود دارد که فعالیت بیمه با آن قواعد دارای پیوندی ناگسستنی است. علاوه بر این، این منابع ثابت نمی باشند بلکه به صورت پویا و متناسب با نیازهای روز تکمیل می شوند.

محورهای بحث

در چهارچوب درس قوانین و مقررات اهداف ذیل را دنبال می کنیم.

1- شناخت تعاریف قوانین، مقررات، بخشنامه ها، دستورالعمل ها، آیین نامه های اجرایی، مصوبات هیأت دولت و سایر مقرره ها.

2- شناخت در خصوص اولویت های انواع مختلف قواعد حقوقی نسبت به یکدیگر (قانون اساسی، قانون عادی، بخشنامه ها، دستورالعمل ها، آیین نامه ها،...)

3- آشنایی با اصطلاحاتی که برای شناخت چگونگی اثتنبات احکام می بایست آن ها را بشناسیم. (مانند تعارض قوانین در زمان، تعارض قوانین در مکان، ناسخ و منسوخ، تخصیص، وحدت ملاک و...)

4- آشنایی با منابع قانونی که در حال حاضر دارای اعتبار می باشند.

5- آشنایی با انواع تفسیر حقوقی، تفسیر موسع، تفسیر مضیق، تفسیر قرارداد، اثتنبات روح قانون.

6- تهیه گردش کار از چند پرونده واقعی.

مهمترین منبع قانونی در حقوق بیمه همان قانون اساسی است. قواعد و اصول قانون اساسی تعیین کننده سیاست های راهبردی و بسیار حساس کشور در حوزه های مختلف می باشد. در قانون اساسی ایران چندین اصل به مقوله بیمه اشاره داشته است که با توجه به اولویت های موجود به طرح آن خواهیم پرداخت. بعد از قانون اساسی 2 قانون بسیار مهم که بیمه نیز ارتباطی تنگاتنگ با آنان دارد. قانون تجارت و قانون مدنی است. شایان ذکر است در کشور ما قبل از این که قانون بیمه وضع شود مراجع قانونی و قضایی با تکیه بر عمومات قوانین مدنی و تجارت به اختلافات رسیدگی می نمودند. بعد قانون بیمه مصوب سال 1316، قانون مسئولیت مدنی مصوب سال 1339، قانون مسئولیت اجباری دارندگان وسائط نقلیه موتوری زمینی در مقابل اشخاص ثالث که در سال 1347 وضع شد.

قانون بیمه سال 1316

در سال 1314 بیمه ایران تأسیس شد. در سال 1316 قانون گذار ایرانی با الهام گرفتن از متن قانون بیمه کشورهای اروپایی بویژه فرانسه چهارچوب قانون بیمه ایران را در قالب 36 ماده طراحی نموده است. به نظر بسیاری از حقوق دانان قانون سال 1316 دارای نقاط قوت و زوایای حقوقی ارزشمندی است زیرا قانون گذار ضوابط مندرج در قانون بیمه فرانسه را با قوانین مدنی و تجارت ایران تطبیق داده و آن چه حاصل گردیده است قانونی شفاف، مختصر و مفید بوده.

شاخصه های اصلی قانون بیمه مصوب سال 1316

1- اقتباس از قانونی خارجی: این قانون الهام گرفته از قانون بیمه کشور فرانسه می باشد و کلیات آن با قوانین مدنی و تجاری کشورمان تطبیق داده شده است. وقتی که قانونی در مرحله وضع و تسویب از قانون خارجی برداشته می شود در کنار مشکلات احتمالی که به خاطر تفسیر مواد آن و یا انطباق آن با شرایط و مقتضیات داخلی به دنبال دارد دارای این حسن است که در موارد ابهام و اشکال در تفسیر می توانیم به قانون خارجی (منبع اصلی مورد توجه پیشنهاد دهندگان قانون) مراجعه نماییم و این امکان برای کارشناس بیمه و یا داور و یا قاضی رسیدگی کننده می تواند راهگشا باشد.

2- اختصار قانون بیمه: قانون بیمه خلاصه شده در 36 ماده ای که بدون تقسیم بندی های معمول و به صورت جنرال و کلی احکام مربوط به بیمه را بیان داشته است. علی الرغم این که قانون گذار بیمه های اشخاص، اموال، مسئولیت و یا بیمه های دریایی و غیر دریایی و یا بیمه های زندگی و غیر زندگی را تفکیک ننموده، لاکن متن مواد قانونی به شکلی است که خواننده در می یابد که موضوع مورد بحث مرتبط با کدام گروه از قراردادهای بیمه می باشد. این اختصار در کنار مزایای خاص خود اکنون بعد از گذشت نزدیک به 80 سال از وضه آن شرایطی را به وجود آورده که اصلاح آن و تکمیل آن را متناسب با نیازهای امروزی اجتناب ناپذیر نموده است.

قانون ثبت شرکت ها و نظام نامه اجرایی ثبت شرکت ها: (مصوب سال 1310)

در سال 1310 قانون گذار بر مبنای وضع قانون فوق هرگونه فعالیت بیمه گری در ایران را الزاماً مستلزم ثبت شرکت بیمه اعلام نمود. بنابراین فعالیت بیمه گری خارج از شرایط و تشریفات قانونی ثبت شرکت ها عملاً غیرقانونی تلقی گردید.

قانون بودجه سال 1313:

در این قانون متعاقب پی گیری هایی که برای تأسیس یک شرکت بیمه دولتی و ایرانی صورت پذیرفت مقرر گردید سرمایه ای معادل با 20 میلیون ریال را برای اختصاص به سرمایه اولیه بیمه ایران در نظر بگیرند. این سرمایه به صورت تماماً نقد پرداخت شد.

قانون بمیه اجباری مسئولیت دارندگان وسائط نقلیه موتوری زمینی در مقابل اشخاص ثالث:

این قانون در ارتباط با پاسخ گویی خسارات احتمالی ناشی از حوادث رانندگی وضع گردید و تاریخ تصویب آن 26/09/1347      می باشد. شایان ذکر است نزدیک به 40 سال قانون مزبور مورد اجرا قرار گرفته و در سال 1387 اصلاح گردیده است. اصلاح قانون مزبور به عنوان یکی از تحولات قانون گذاری در حقوق بیمه دارای اهمیت منحصر به فردی است.

آیین نامه صندوق تأمین خسارات بدنی سال 21/04/1348:

طبق ماده 10 قانون بیمه شخص ثالث قانون گذار مواردی را پیش بینی نموده بود که در صورت متواری شدن راننده و یا فقدان پوشش بیمه ای و یا تعلیق قرارداد بیمه خسارت زیان دیده از محل صندوق مستقلی به نام صندوق تأمین خسارات بدنی پرداخت می گردید. قانون فوق ساختار این صندوق را تشریح می نماید و برای آن منابع مالی خاصی را در نظر گرفته است. لازم به ذکر است بعد از اصلاح قانون بیمه شخص ثالث منابع مالی مربوط به صندوق تأمین نیز توسعه یافته است.

قانون تأسیس بیمه مرکزی و بیمه گری مصوب سال 1350:

قانون فوق با هدف هدایت و نظارت بر عملیات بیمه گری تأسیس گردید و با پیش بینی تأسیس نهاد مستقلی به نام بیمه مرکزی ایران که دارای ارکان حقوقی خاص خود می باشد این هدف مطلوب را مورد پی گیری قرار داده است. شایان ذکر است که بیمه مرکزی علاوه بر نقش نظارتی و هدایتی در حوزه بیمه های اتکایی اجباری مجری اصلی عملیات مزبور می باشد. به دین شرح که کلیه عملیات بیمه ای در حوزه بیمه های اموال با ضریب 25% و در حوزه بیمه های اشخاص با ضریب 50% از طریق بیمه مرکزی تحت بیمه اتکایی اجباری قرار می گیرد.

عقد جایز مانند عقد وکالت        عقد لازم مانند عقد بیع

وکالت: هرچند وکالت از نظر حقوقی یک نوع عقد می باشد اما به دلیل وسعت کاربرد آن در مراودات حقوقی بین اشخاص مبحثی است که دارای مقررات و ضوابط گسترده و نسبتاً پیچیده ای است.

تعریف وکالت: مطابق آن چه قانون گذار در ماده 656 قانون مدنی بیان داشته است وکالت عقدی است که به موجب آن یکی از طرفین طرف دیگر را برای انجام امری نائب خود می سازد. همان طور که در این تعریف پیش بینی شده است اختیارات وکیل از تأیید موکل به او انتقال می یابد. عقد وکالت از نظر حقوقی جزء عقود جایز می باشد. بنابراین با اراده وکیل یا موکل می تواند فسخ شود. همچنین در صورت فوت یا حجر هر یک از وکیل یا موکل عقد وکالت منفسخ می شود.

حق توکیل: موکل می تواند اختیار انتقال تمام و یا بخشی از موضوع وکالت را به وکیل بدهد به عبارت دیگر وکیل بتواند تمام و یا بخشی از امر وکالت را به وکیل دیگری بسپارد.

شرط قبولی وکیل: در عقد وکالت علاوه بر این که موکل عالماً بخشی از اختیارات خود را به وکیل منتقل می کند وکیل نیز لازم است با وکالت موافق باشد. بنابراین وکالت بدون رضایت وکیل فاقد وجه حقوقی است.

موارد انحلال وکالت:

1- عزل وکیل.   2- استعفا وکیل.  3- فوت یا حجر وکیل یا موکل.   4- انفساخ وکالت.

عزل و استعفا ارادی و فوت و انفساخ غیرارادی است.

انفساخ عبارت است از تحقق حالت و شرایطی که بدون دخالت اراده وکیل یا موکل موجب انحلال وکالت شده است. مانند این که شخصی به دیگری وکالت می دهد که منزل او را به فروش برساند و قبل از این اقدام همان منزل به موجب حکم لازم الاجرا قضایی مصادره می شود و یا همان منزل در اثر حادثه ای تخریب می گردد.

اصل تفسیر محدود

در وکالت اصل بر این است که موضوع وکالت و اختیارات وکیل عیناً همان است که در متن وکالت قید گردیده. بنابراین نمی توان با تفسیر وسیع موضوعات دیگری را به وکالت سرایت دهیم. برای مثال اگر وکالت در مراجعه وکیل به شرکت بیمه جهت تشکیل پرونده و پی گیری پرونده خسارت بیمه باشد نمی توان این اختیار را به اقداماتی مانند دریافت چک و اخذ خسارت تسری داد.

قوانین و مقررات مربوط به انتقال بیمه نامه

پس از انعقاد عقد بیمه و صدور بیمه نامه ممکن است در صورت وقوع شرایطی خاص مانند فوت بیمه گذار و یا اراده و درخواست بیمه گذار بیمه نامه منتقل گردد. قوانین مختلف در کشورهای دیگر با نگرشهای متفاوتی موضوع انتقال را مورد تحلیل قرار دادند. در قانون بیمه ایران و قانون بیمه فرانسه از نظر قانون گذار انتقال بیمه نامه در 2 حالت امکان پذیر است:

الف) انتقال ارادی                   ب) انتقال قهری

در انتقال ارادی به دلیل انتقال مال مورد بیمه بیمه گذار انتقال پوشش بیمه ای را نیز به نفع مالک جدید یا ذینفع جدید درخواست می نماید و در انتقال قهری به دلیل فوت بیمه گذار حقوق مربوط به موضوع بیمه نامه به شخص یا اشخاص دیگری مانند وراث یا ورثه انتقال می یابد. مطابق قانون در صورت انتقال بیمه گذار و بیمه گر و منتقل الیه حق فسخ را دارا می باشد. وضعیت قرارداد از نظر تکلیف پرداخت حق بیمه در شرایط انتقال:

در صورتی که بیمه نامه انتقال یابد وظیفه پرداخت حق بیمه نیز به ذینفع یا ذینفعان جدید منتقل می گردد.

نکته لازم به تذکر ضرورت اعلام رسمی بیمه گذار در مورد انتقال بیمه نامه به بیمه گر می باشد. به عبارت دیگر مادامی که بیمه گذار این اعلام را به صورت رسمی از طریق قابل استناد مانند پست سفارشی و یا ابلاغ اظهارنامه به بیمه گر منعکس ننموده باشد کماکان مسئول پرداخت حق بیمه می باشد. اثر حقوقی اعلام به بیمه گر این است که نسبت به مابقی اقساط یعنی از زمان انتقال تا انتهای مدت بیمه نامه مسئولیت پرداخت حق بیمه با ذینفع جدید یا منتقل الیهم دیگری می باشد.

مسئولیت تضامنی منتقل الیه در پرداخت حق بیمه:

اگر افراد ذینفع جدید که بیمه نامه به آن ها انتقال یافته است متعدد باشند هر یک از آن ها در مقابل کل حق بیمه به صورت تضامنی مسئولیت دارد. بنابراین بیمه گر می تواند به همۀ آن ها یا به بعضی از آن ها و یا حتی به یک نفر از آن ها برای وصول کل حق بیمه مراجعه نماید.

بررسی عقد بیمه در قالب عقد رضایی و عقد تشریفاتی

عقد رضایی:

عقدی است که به محض ایجاب و قبول محقق می شود. یعنی اعتبار حقوقی خود را بدست می آورد. بنابراین در عقود رضایی تشریفات خاصی برای شروع آثار عقد ضروری نمی باشد.

عقد تشریفاتی:

عقدی است که به موجب قانون تحقق آن مستلزم انجام تشریفات خاصی است مانند عقد رهن یا عقد وقف.

از نظر حقوقی در شرایط تردید و ابهام شناسایی یک عقد از نظر رضایی و یا تشریفاتی بودن اصل بر این است که عقد مزبور رضایی است. به عبارت دیگر غیرتشریفاتی بودن برای عقود نیاز به دلیل ندارد.

*** درکشور ما نظریه قدیمی بیشتر شرکت های بیمه و کارشناسان بیمه مبتنی بر این است که بیمه عقدی تشریفاتی است. استناد این گروه ماده 2 قانون بیمه است. بر اساس این ماده عقد بیمه در سند کتبی که بیمه نامه نام دارد متجلی می گردد. از آن جایی که قانون بیمه ما از قانون بیمه کشورهای اروپایی بویژه کشور فرانسه الهام گرفته شده است و در قانون بیمه فرانسه نیز صدور بیمه نامه به عنوان سند کتبی مورد اشاره قرار گرفته است شباهت کاملاً شاخصی در این زمینه وجود دارد. اما جالب اینجاست که رویه قضایی فرانسه و نظریاتی که دیوان عالی این کشور صادر نموده است دیدگاهی کاملاً مخالف به ظاهر با قانون بیمه را نشان می دهد. بدین معنا که از منظر رویه قضایی فرانسه بیمه نامه سندی است که به استناد آن می توان وقوع عقد بیمه را به اثبات رساند. از نظر حقوقی این که بیمه نامه را یکی از رسایل اثبات عقد بدانیم با این که بیمه نامه شرط تحقق عقد بیمه می باشد متفاوت است. در قانون کشور انگلستان قانون گذار نه تنها عقد بیمه را عقد غیرتشریفاتی قلمداد نموده بلکه به عقود شفاهی نیز در زمینه بیمه اعتبار بخشیده است. در ایران هرچند ظاهر قانون بیمه بیشتر گرایش به نظریه تشریفاتی بودن عقد بیمه را دارا است اما رویه قضایی و شیوه اجرایی محاکم در دعاوی مربوطه تمایلی شاخص به رضایی بودن عقد بیمه را دارا است.

*** اگر عقد بیمه را تشریفاتی بدانیم چه آثاری بر آن مترتب خواهد بود؟

اگر بیمه جزو عقود تشریفاتی باشد تا زمانی که حق بیمه مندرج در بیمه نامه پرداخت نشود عقدی محقق نشده است و بنابراین تا زمانی که عقدی محقق نشده دینی برای بیمه گذار بوجود نمی آید. با این تعبیر اگر بیمه گذار حق بیمه را نپردازد و مدت بیمه بیمه نامه منقضی گردد مطالبه حق بیمه معوق فاقد توجیح حقوقی است.

نتیجه این که رویه قضایی در ایران بیمه را عقد رضایی دانسته و بیمه گران می بایست در صورت ایجاب و قبول و یا اقداماتی که معنای ایجاب و قبول را داراست متعهد به پوشش بیمه ای مورد نظر باشد.

 

[ چهارشنبه بیست و ششم فروردین ۱۳۹۴ ] [ 19:39 ] [ min@ hosseini ] [ ]

1- خانواده را تعریف نموده و انواع آن را نام ببرید؟

خانواده به منزله یک واحد اجتماعی است که شامل یک زوج متاهل و فرزندانشان است و در خانه ای در کنار هم زندگی می‌کنند.

انواع: خانواده متلاشی – خانواده متزلزل – خانواده متعادل – خانواده متعالی

2- مرکز جراحی محدود به چه مؤسسه ای اطلاق می گردد و وظایف آنچیست؟

مرکز جراحی محدود به موسسه ای اطلاق می‌گردد که بیمار پس از جراحی و اتمام آن مراقبت‌های بیهوشی قابل ترخیص باشد.

3- تقسیم بندی جمعیت ها براساس قلمرو زندگی را بیان و به اختصار توضیح دهید؟

1- جمعیت مقیم: تمام کسانی را شامل است که تابعیت کشوری را دارند و یا اهل منطقه ای هستند. صرف نظر از این که هنگام سرشماری در محل حضور داشته باشند یا نداشته باشند.

2- جمعیت واقعی (سرشماری شده): صرفاً کسانی را شامل می شود که در هنگام سرشماری در محل حضور داشته باشند و مورد شمارش قرار گیرند.

4- تراکم جمعیت را تعریف و انواع آن را به اختصار توضیح دهید؟

تعداد افرادی که در زمان خاصی در واحد خاصی از سطح مثلاً کیلومتر مربع زندگی می کنند.

الف: تراکم حسابی: رابطه بین وسعت کمی منطقه و جمعیت آن یا به عبارتی نسبت تعداد جمعیت به واحد خاک

ب: تراکم زیستی: رابطه میان وسعت زمین های زیر کشت یا قابل کشت یک منطقه با جمعیت آن یا به عبارتی نسبت تعداد جمعیت در واحد زمین زراعی.

ج: تراکم اقتصادی: رابطه میان تعداد جمعیت یک منطقه با منابع اقتصادی یا مجموع وسایلی که انسان ها برای ادامه زندگی از آن برخوردارند.

د: تراکم شهری: رابطه میان جمعیت و وسعت شهری که از تقسیم جمعیت شهر به مساحت آن بر حسب هکتار بدست می آید.

5- وقایع دموگرافیک یا حرکات جمعیت را نام برده و به اختصار توضیح دهید؟

1.مرگ و میر: مرگ انسان ها از لحظه  تولد و حتی پیش از آن شروع  می شود و با گذشت زمان قابلیت میرایی رو به افزایش می رود.

2.تولد و باروری              3.ازدواج و طلاق                          4.مهاجرت         

6- موضوع بیمه در بیمه های درمان تکمیلی را بیان و به اختصار در مورد دوره انتظار و فرانشیز توضیح دهید؟

پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي و سایر پوشش های اضافی درمانی طبق شرايط بيمه نامه تعهد مي شود.دوره انتظار: مدت زماني است كه درطول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن درشرايط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

7- مواردی را که جهت ارزیابی میزان ریسک بیمه های درمان تکمیلی مورد توجه قرار می گیرد را بیان نمایید؟

اطلاعاتی نظیر نوع فعالیت بیمه گذار ، تعداد کل کارکنان ، تعداد کارکنان متقاضی پوشش درمان،تعداد اعضاء خانواده تحت تکفل آنان، میانگین سنی گروه، تعداد متقاضیان بیش از 60 سال سن، تعهدات و پوشش های درخواست شده و سرمایه آن ، فرانشیز  ،سابقه بیمه ای متقاضیان و ضریب خسارت سالهای گذشته بیمه گذار.

8- استثنائات بیمه درمان تکمیلی را بیان نمایید؟

هزینه های این موارد از شمول تعهد بيمه گر خارج است :

-اعمال جراحي كه به منظور زيبایي انجام مي شود، مگراينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.

-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

-سقط جنين مگر در موارد  قانوني با تشخیص پزشك معالج .       

-ترك اعتياد.

-خودكشي و اعمال مجرمانه.                       

-جنون                                       

-حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله وآتشفشان . 

-جنگ ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام ، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تائيد مقامات ذي صلاح.                                 

-فعل وانفعالات هسته اي.                            

-جراحی لثه

-هزينه اتاق خصوصي مگر در  موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر.

-هزينه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج وتائيدپزشك معتمد بيمه گر.

-لوازم بهداشتي وآرايشي كه جنبه دارویي ندارد.مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.

-جراحي فك مگرآنكه به علت وجود تومور ويا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

-هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.

-رفع عيوب انكساري چشم درمواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بينایي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتراز 3 ديوپتر باشد.

-كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي تدوين واعلام نگرديده است.

  9- موارد فسخ بیمه نامه از طرف بیمه گر و بیمه گذار را بیان نمایید؟

موارد فسخ از طرف بيمه گر:

1.عدم پرداخت تمام يا قسمتي ازحق بيمه ويا اقساط آن درسررسید.

2.هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

3.در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه .

موارد فسخ از طرف بيمه گذار:

1.در صورتی که خطر  موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.

2.در صورتیکه  فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.

3.در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است .

10- انواع آسیب های دهان و فک را نام برده و یک مورد آن را شرح دهید؟

غدد بزاقی – اریون – بوی بد دهان- آفت – عفونت های قارچی – تبخال – سوزش دهان – سرطان ها

غددبزاقی : دردهانمان تعدادی غددبزاقی وجود دارد که ازخود آنزیم ترشح می کنندتا هضم غذا آسانتر شود.این غدد گاهی اوقات  دچار عفونت یا تورم شده که بسیار دردناک است. گاهی منجر به سرطان میشود. مشکلا ت مربوط به تشکیل  سنگ در منفذهای کوچک ایجاد میشود که مانع ترشح راحت و آزادانه بزاق می شود وبرای از بین بردن آنها نیاز به عمل جراحی یا استفاده  آنتی بیوتیک  های خاص است اریون: منجر به عفونت غده پاراتیروئید میشودو باعث تورم دردناک در کودکان و بزرگسالان می شود. تا حدودی مسری است برای درمان باید از تیلونل و نوشیدن آب فراوان استفاده کرد .

بوی بد دهان  : علت های متفاوتی دارد مانند: سیگار ,الکل, بهداشت ضعیف دهان , بیماری های لثه , بیماری های مزمن شش , تنفس با دهان , سینوزیت , بیماری های کبد , دیابت  . بهترین راه جلوگیری آن مسواک زدن مکرر دندان وزبان , تمیز نگه داشتن بینی  و سینوس و نوشیدن میزان مناسب آب .

آ فت: زخمهای کوچکی است که در قسمت داخلی دهان, زبان و لبها ایجاد میشود. آ فتهای کوچک  بین 10  تا 14 روز خوب میشوند . استرس و تنش باعث ایجاد آفت میشود. در داخل دهان دیده و کمتر دردناک است . بهداشت مناسب دهان باعث پیشگیری آن  میشود .

تبخال: بسیار شایع است. تاولهای دردناکی را در اطراف دهان و لب ایجاد میکند. نه تنها اذیت کننده بلکه دردناک نیز هستند. در عرض 3 تا 10 روز خوب می شوند ولی بسیار عفونی هستند .

11- پیوره دندان را تعریف، عوارض آن را بیان و نحوه درمان آن را شرح دهید؟

پیوره التهاب بافت های پیرادندانی  است که منجر به ویرانش رباط های پیرادندانی و استخوان آرکی  در ناحیه مبتلا , می شود .

بیماری بافت های اطراف دندان است . در ناحیه لثه ها ونسوج نگه دارنده دندان دیده می شود .

 عوارض : از پای دندانها خونابه می آید – دهان بد بو و عفونی میشود –با افزایش سن بیشتر میشود –باعث لق شد ن حتی افتادن دندان ها می شود –موجب ورم لثه وخونریزی لثه میشود-نرم و حساس شدن لثه- تجمع چرک در لثه –پوسیدگی دندان .

درمان : بهترین روش کنترل پلاک  و جرم , مسواک زدن خوب و مرتب است . توصیه می شود بیما 2 بار در روز مسواک بزند و سعی کند فاصله بین دندانها را مسواک کند . استفاده از نخ دندان وجرم گیری نیز ضروری است ونیز میتوان از دهانشویه استفاده کرد.

12- علت ایجاد برفک دهان در بزرگسالان را بیان و طریق درمان آن را توضیح دهید؟

برفک دهان به شکل برجستگی های سفید خاکستری در روی مخاط دهان و زبان بروز وبا کندن آن خونریزی ایجاد میشود . به دلیل از بین رفتن باکتری های مفید در دهان ایجاد میشود .

دربزرگسالان علت های متفاوتی دارد: استرس شدید و طولانی در بدن باعث آزاد شدن هورمون کورتیزول می شود که باکاهش ایمنی بدن و افزایش قند خون میتواند موجب  ایجاد برفک دهان شود .کسانی که در دوره ای از آنتی بیوتیک یا دهان شویه های ضد باکتری استفاده کرده اند . کسانی که دیابت دارند . کسانی که از دندان مصنوعی  استفاده می کنند . زنان باردار . کسانی که دچار نقص در هضم غذا هستند.

طریقه درمان : مصرف دهان شویه کلرهگزیدین بدون الکل نیز در کم کردن برفک دهانی موثر است .مصرف بصورت 2 بار در روز.

مصرف محلول دهان شویه نیستاتین در کم کردن برفک دهانی موثر است . مصرف بصورت 4بار در روز .

درمان در بالغین از ترکیبات استروئیدی  و فلو کونازول استفاده می شود .

13- دوز مناسب را تعریف و معمول ترین روش های استفاده از داروها را بیان کنید؟

دوز مناسب یک دارو مقدار دارویی است که می‌تواند بهترین اثر را بدون کمترین عوارض جانبی ایجاد کند. برای تصمیم گیری در مورد دوز مناسب یک دارو عوامل متعددی دخالت داده می‌شوند که بعضی از آنها عبارتند از سن بیمار، قد، وزن، جنسیت، وضعیت کارکرد کبد و کلیه‌ها.خوراکی، تزریقی، تنفسی، پوستی.

14- انتخاب نوع دارو جهت درمان به چه عواملی بستگی دارد و راه های رسیدن دارو به خون را نام ببرید؟

الف)شدت بیماری                         

ب)  فوریت                     

ج) نوع نیاز به دارو                     

د) ارگان هدف

هـ) میزان سلامتی عمومی بیمار به خصوص توانایی بلع او بستگی دارد .

الف ) راه دهانی یا مقعدی               

ب ) تزریق ( وریدی – عضلانی – زیر جلدی )                      

ج) استنشاق

15- انواع نام های دارو را نام برده و به اختصار توضیح دهید؟

الف)تجاری:بسیاری از کارخانه‌ها به منظور مشخص و متمایز ساختن ترکیب دارویی ساخت خود و نیز به منظور اهداف تجاری و اقتصادی نام تملیکی خاصی را برای محصول خود بر می‌گزینند و در تبلیغات دارویی حتی اگر هم به نام ژنری یا دارو اشاره شده باشد، نام تجارتی آن را با حروف بزرگتر می‌نویسند.

ب)شمیایی:نام شیمیایی یک دارو در واقع ارائه دهنده تصویری واضح از مولکول داروست و یک شیمیدان ورزیده می‌تواند با استفاده از آن، ساختار مولکولی دارو را ترسیم کند.

ج)ژنتیک یا عمومی:با توجه به مشکلات کاربرد نام شیمیایی یک دارو، به هر داروی جدید تحت مجموعه‌ای از قوانین بین المللی خاص، یک نام عمومی داده می‌شود که بسیار کوتاهتر است.

16- پروتز چیست و معمول ترین پروتزهای دندان را نام ببرید؟

به هر جسمی که به طور مصنوعی ساخته شده و جایگزین یک عضو از دست رفته بدن انسان می­شود اتلاقمی­گردد.

در زمینه داندان­پزشکی پروتزها معمولاً جایگزین دندان­های از دست رفته می­شود و این تنها شامل این مورد نیست و در مواردی که قسمتی از فک به دلایلی مثل سرطان و تصادفات از بین می­رود توسط پروتزهای مصنوعی که ساخته می­شود جایگزین می­گردد. در زمینه جایگزینی دندان­های از دست رفته ما از 3 نوع پروتز استفاده می­کنیم. که شامل پروتزهای متحرک، ثابت و ایمپلنت­ها می­باشد.

17- بهداشت جنسی چیست و تعریف سازمان جهانی از بهداشت را توضیح دهید؟

 

18- علائم آفت های دهانی چیست و روش درمان آفت دهانی را توضیح دهید؟

آفت، زخم‌های کوچکی است که در قسمت داخلی دهان، زبان و لب‌ها ایجاد می‌شود. بیشتر آفت‌های کوچک بین ۱۰ تا ۱۴ روز خوب می‌شوند. آفت بیشتر در جوان‌ها و میانسال‌ها دیده می‌شود. استرس و تنش نقش به سزایی در ایجاد آفت دارد. افرادی با سابقهٔ آلرژی نیز بیشتر در معرض این زخم هستند. غیر از حس عجیبی که آفت ایجاد می‌کند، حس سوزش و گاهی خارش را نیز به همراه دارد. برخلاف تبخال، آفت در داخل دهان دیده می‌شود و کمتر دردناک است. بهداشت مناسب دهان می‌تواند در پیشگیری مناسب باشد ولی برخی افراد مجبور به استفاده از کورتیکواسترویید می‌شوند.

19- اهمیت غریزه جنسی از نظر اسلام را توضیح دهید؟

 

20- عوامل مؤثر در محاسبه نرخ حق بیمه بیمه های درمان تکمیلی را به اختصار توضیح دهید؟

تعداد بیمه شدگان،ضریب خسارت وسابقه بیمه ای بیمه گذار،میزان پرتفوی متمرکز بیمه گذار و (یا میزان پرتفوی بالقوه و بالفعل بیمه گذار)،ریسک تعهدات درخواست شده با توجه به نوع فعالیت کاری بیمه گذار و میانگین سنی بیمه شدگان. نوع و سقف تعهدات ارائه شده به بیمه گذار از عوامل موثر در محاسبه نرخ حق بیمه  می باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[ شنبه بیستم دی ۱۳۹۳ ] [ 14:22 ] [ min@ hosseini ] [ ]

بخش اول : بیمه های درمان گروهی
مقدمه :
در کنار بهره مندی از روزهای شاد و خوش زندگی ، پیش بینی راهکار های رفع مشکلات روزهای تلخ و ناخوشایند، لازمه یک زندگی شایسته است. هیچ کس قادر به پیش بینی وضعیت سلامت خود و یا نزدیکان خود در آینده نیست . اما میتوان برای تامین هزینه ها و جلوگیری از بروز مشکلات اقتصادی که هزینه های سرسام آور درمان بیماری ، مسبب آن می باشد ، با راهکارهای مناسب مثل بیمه درمان این تشویش خاطر را رفع نمود.
بیمه درمان شاخه اي از بيمه هاي اشخاص مي باشد که توسط شرکت های بیمه بازرگانی ارائه می گردد ودر حال حاضر بصورت گروهي و تکمیلی (مازاد بر پوشش بیمه سازمان های تامین اجتماعی و خدمات درمانی و بیمه های مشابه )عرضه مي شود .
در این نوع بيمه نامه ،‌پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي و سایر پوشش های اضافی درمانی طبق شرايط بيمه نامه تعهد مي شود.
 بخش یک/  مفاهیم اساسی بیمه های درمان
-  بيمه گر: شركت بيمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران كه مشخصات آن در بيمه نامه درج شده است و جبران هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده مي گيرد. (در این جزوه منظور از بیمه گر بیمه آسیا میباشد.)
- بيمه گر پايه : سازمانهایي ازقبيل سازمان بيمه خدمات درماني ، سازمان تامين اجتماعي و... كه طبق قانون بيمه درمان همگاني،موظف به ارائه خدمات درمان پايه اند.
- بيمه گذار  : شخصي است كه مشخصات وي دراين بيمه نامه ذكرشده ومتعهد به پرداخت حق بيمه است .
-  گروه بيمه شدگان :
1-كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار و اعضای خانواده شان که بيمه گذار آنها را  به عنوان اعضاء گروه  معرفي نموده است وحداقل 70 درصد آنان بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرارگيرند.
2-منظور از اعضاء خانواده ،شامل همسر، فرزندان ،پدر ،  مادر وافراد تحت تكفل بيمه شدگان است.
ï طبق شرایط خصوصی بیمه نامه های درمان فرزندان ذکور حداکثر تا سن 20 سالگی تمام و درصورت اشتغال به تحصیل در دوره دانشگاه حداکثر تا سن 25 سالگی تمام و درصورت تحصیل در رشته پزشکی حداکثر تا سن 26 سالگی تمام میتوانند تحت پوشش این بیمه نامه قرار گیرند.
ïپوشش فرزندان اناث تا زمان ازدواج خواهد بود.
ïدرصورتیکه فرزندان دارای معلولیت جسمی و ذهنی باشند ،بدون درنظر گرفتن شرایط سنی با رعایت مفاد بیمه نامه میتوانند تحت پوشش قرار گیرند.
-موضوع بيمه : جبران بخشی از هزينه هاي بيمارستاني وجراحي ناشي از بيماري،حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است
-حادثه : هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده ومنجربه جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.
-بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.
- حق بيمه : وجهي است كه بيمه گذار باید در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي است كه درشرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده باشد.
- مدت:  مدت بيمه نامه يك سال تمام شمسي است.تاريخ شروع وانقضای آن با توافق طرفين درشرايط بيمه نامه درج مي شود.
- دوره انتظار: مدت زماني است كه درطول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد. دوره انتظار برای موارد ذیل اعمال میگردد:
1-دوره انتظار بیماری ها:  برای گروه های کمتر از 1000 نفر و بیماریهای مشروحه ذیل لحاظ شده و مدت آن سه ماه از تاریخ پوشش بیمه شده میباشد:کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ، انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی قلب باز ، آنژیوپلاستی عروق کرونر ، نارسایی های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات ،پروستات، واریکوسل، میومکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل و هزينه های درمانی ادامه معالجات ناشی از حوادثي كه حادثه قبل از تاریخ شروع اولین پوشش برای بیمه شده اتفاق افتاده باشد. گروههای بیش از 1000 نفر فاقد دوره انتظار است .
2- دوره انتظار زایمان : برای گروه های کمتر از 250نفر 9 ماه ، گروه های بیش از 250نفر تا 1000 نفر 6 ماه اعمال میگردد.گروههای بیش از 1000 نفر فاقد دوره انتظار است .
3- دوره انتظار هزینه نازایی : برای گروه های کمتر از 1000 نفر 3 ماه وگروههای بیش از 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.
- فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن درشرايط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
فرانشیز هزينه هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان وسايرهزينه هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درماني بيمه گر پايه حداقل30% كل هزينه هاي درماني مربوط و در غير اين صورت معادل سهم بيمه گر پايه و حداقل30% خواهدبود.
- بيمه گر مي تواند فرانشيز هزينه هاي تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی کاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز 10% خواهد بود .
- پزشک معتمد : بیمه گر یک یا چند پزشک ذیصلاح را به عنوان پزشک معتمد به خدمت می گیرد . برخی از وظایف پزشک معتمد عبارت است از : تایید ضرورت درمان بیمار و درستی عملیات درمانی انجام شده ،بررسی صورتحساب بیمارستان و تایید و تعیین تعرفه جراحی اعمال شده  و...
- تعرفه مرکز درمانی : بررسی ، محاسبه و پرداخت هزینه های درمانی هر بیمه شده در بیمارستان (مرکز درمانی ) طرف قرارداد ،بر اساس شرایط قرارداد بیمه گر با این  بیمارستان (مرکز درمانی ) میباشد. بخشی از این شرایط ، فهرست نرخ های مورد توافق طرفین برای انواع خدمات درمانی قابل ارائه در بیمارستان (مرکز درمانی ) مورد نظر است که به آن تعرفه مرکز درمانی گویند.
 بخش دو/ بیمه های درمان فردی و گروهی
 بیمه درمان انفرادی :در حال حاضر شرکت های بیمه بازرگانی به دلیل بالا بودن ضریب خسارت این رشته و سایر  مشکلات موجود ، از ارائه بیمه درمان به صورت انفرادی خودداری می نمایند  .
بیمه درمان گروهی : شرکت های بیمه بازرگانی به منظور جبران هزینه هایی که توسط بیمه گران اول تامین نمیشود ، بیمه درمان را به صورت تکمیلی و گروهی ارائه می نمایند. بدین ترتیب کارفرما ( مدیریت یا مالک یک موسسه ) به عنوان بیمه گذار ، میتواند با خریداری این نوع بیمه نامه ، کارکنان رسمی ، قراردادی و پیمانی خود را به همراه افراد تحت تکفل آنان تحت پوشش بیمه درمان قرار دهد.در این صورت حداقل 70% کارکنان بیمه گذار و افراد تحت تکفل آنان ،گروه بیمه شدگان قرارداد را تشکیل میدهند .
ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها(از قبیل اصناف،اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند،پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از70 % بیمه شدگان به طور هم زمان بیمه شوند.( اخذ مجوز اعلام نرخ از مرکز الزامیست)
بخش سه/ بیمه درمان پایه و تکمیلی :
بيمه درمان پايه ( بیمه اجباری ): سازمان هایي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني ، سازمان تامين اجتماعي و... كه طبق قانون بيمه درمان همگاني،موظف به ارائه خدمات درمان پايه اند.
طبق قانون هر کارفرما یا سازمان موظف است با پرداخت حق بیمه به یک موسسه معین ، هر کارکن و اعضا ی  خانواده وی را در مقابل عواقب مالی و وقوع حوادث یا خطرهای معین از جمله بیماری ، صدمه جسمی یا آسیب روانی ناشی از حوادث بیمه نماید. این موسسه بیمه گر اول نامیده میشود.شناخته شده ترین بیمه گر اول در ایران ، سازمان تامين اجتماعي  است که در ازای دریافت حق بیمه ماهانه از هر کارکن و کارفرمای او ،کارکن و افراد تحت تکفل را در مقابل خطرها یا وقایع معین از جمله بیماری و زایمان پوشش میدهد. 
بیمه درمان تکمیلی(بیمه اختیاری) : از آنجایی که بخش قابل توجهی از هزینه های درمانی توسط بیمه گر اول تامین نمیشود ، کارفرمایان نسبت به خریداری بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان و افراد خانواده آنان اقدام مینماید.  
 بخش چهارم/ بررسی فرم پیشنهاد ، بیمه نامه و اجزاء آن
این بیمه نامه فاقد فرم پیشنهاد بوده و ارائه نرخ و شرایط منوط به درخواست کتبی از سوی موسسه یا شرکت متقاضی پوشش میباشد.
در صورتی که متقاضی حائز شرایط باشد اعلام نرخ و شرایط صورت می پذیرد و در صورت موافقت متقاضی با نرخ و شرایط پیشنهاد شده ، بیمه نامه صادر می گردد.
û هر بیمه نامه  از جمله بیمه نامه درمان گروهی از دو بخش شرایط عمومی و شرایط خصوصی تشکیل میشود :
-   شرایط عمومی ،مواردی همچون تعاریف و اصطلاحات ،استثنائات ،شرایط فسخ و ... را بیان مینماید.
-  شرایط خصوصی ،شامل اطلاعات خاص بیمه نامه موردنظر (نام بیمه گر و بیمه گذار،جدول تعهدات ارائه شده ، میزان فرانشیز ، حق بیمه ، نحوه پرداخت حق بیمه ،تاریخ شروع و پایان بیمه نامه ، تعداد بیمه شدگان و...)میباشد.
لازم به ذکر است:
در صورت مغایرت بین شرایط قرارداد به ترتیب شرایط خصوصی و شرایط عمومی حاکم خواهد بود.
شرایط عمومی منحصراً در موارد پیش بینی نشده در متن و ضمائم بیمه نامه نافذ خواهد بود.
 بخش پنجم / نحوه ارزیابی ریسک
همانگونه که در ابتدا مبحث بیان گردید،بیمه درمان جهت گروه هایی که رابطه کارفرمایی – کارگری در آن برقرار باشد(سازمان ها / موسسات و شرکت ها ) ارائه خواهد شد ،ضمن آنکه حداقل 70% گروه میبایست متقاضی پوشش درمان باشند .
¯ارائه خدمات به سایر گروه ها از قبیل اصناف،اتحادیه ها ،کانون ها، انجمن ها،مشمولین سازمانها و صندوق های بازنشستگی منوط به کسب مجوز کتبی از مدیریت بیمه های درمان(تعیین نوع پوشش ،حدود تعهدات و نرخ حق بیمه ) میباشد.
¯جهت ارزیابی ریسک میبایست اطلاعاتی نظیر نوع فعالیت بیمه گذار ، تعداد کل کارکنان ، تعداد کارکنان متقاضی پوشش درمان،تعداد اعضاء خانواده تحت تکفل آنان، میانگین سنی گروه، تعداد متقاضیان بیش از 60 سال سن، تعهدات و پوشش های درخواست شده و سرمایه آن ، فرانشیز  ،سابقه بیمه ای متقاضیان و ضریب خسارت سالهای گذشته بیمه گذار اخذ گردد.با ارزیابی ریسک  به  متقاضی نرخ و شرایط صدور بیمه نامه اعلام میگردد.
 بخش ششم / عوامل موثر در محاسبه نرخ حق بیمه
درتعیین حق بیمه مواردی همچون تعداد بیمه شدگان،ضریب خسارت وسابقه بیمه ای بیمه گذار،میزان پرتفوی متمرکز بیمه گذار نزد بیمه آسیا(و یا میزان پرتفوی بالقوه و بالفعل بیمه گذار)،ریسک تعهدات درخواست شده باتوجه به نوع فعالیت کاری بیمه گذار و میانگین سنی بیمه شدگان، و ... موثر می باشد.  
با توجه به آزاد سازی نرخ حق بیمه درمان ، در هرسال ،حق بیمه تعهدات ، شرایط و ضوابط حاکم بر این بیمه ، پس از تایید هیات مدیره محترم شرکت ، توسط معاونت  محترم فنی مدیرعامل در اشخاص و مسئولیت بصورت بخشنامه جهت اجرا به مدیریت بیمه های درمان و واحدهای تابعه ابلاغ میگردد.
به منظور جلوگیری از اعلام نرخ های متعدد به یک متقاضی و نیز ایجاد وحدت رویه در سراسر کشور ،میبایست استعلام نرخ از
طریق سیستم اعلام نرخ صورت پذیرد.
نوع و سقف تعهدات ارائه شده به بیمه گذار از عوامل موثر در محاسبه نرخ حق بیمه  می باشد.
بخش هفتم /تعهدات بيمه نامه درمان گروهي
تعهدات قابل ارائه در این بیمه نامه عبارتند از :
الف - تعهدات اصلی :
جبران هزینه های بستری ،جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب،گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
اعمال جراحی Day Care: به جراحیهایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی،کمتر از یک روز باشد.
هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان).
هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج .
 ب- تعهدات اضافی :
تامین هزينه اعمال جراحي مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثناءدیسک ستون فقرات)، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان.(حداکثر تا دوبرابر تعهد بیمارستانی ارائه شده.)  
تامین هزینه های زایمان طبیعی و سزارین حداکثر تا 50% تعهد بیمارستانی)، ضمن آنکه سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز نماید.
تامین هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ZIFT، GIFT، میکروانجکشن IVF، حداکثر معادل سقف تعهد زایمان (این پوشش فقط در صورت اخذ پوشش زایمان و بصورت یک پوشش مستقل از آن ارائه میگردد.)
تامین هزینه های (پاراکلینیکی گروه اول)سونوگرافي، ماموگرافي،انواع اسكن،انواع آندوسكوپي،ام آر اي، كوكارديوگرافي ، استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20% تعهد پایه سالیانه برای هر نفر.
تامین هزینه های(پاراکلینیکی گروه دوم) تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی(اسپیرومتری- PFT)، نوار عضله(EMG) نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG) ، نوار مثانه(سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی،بینایی سنجی، هولتر مانیتورنینگ قلب ، آنژيوگرافي چشم، تا حداکثر 10% تعهد پایه سالیانه برای هر نفر.
تامین هزینه های  خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی،پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی ،نوارقلب ، فیزیوتراپی تا حداکثر 10% تعهد پایه سالیانه برای هر نفر.
تامین هزینه های ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور و صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5% تعهد پایه سالیانه برای هر نفر.
 لازم به ذکر است  :
1- جبران هزینه های ویزیت بر اساس تعرفه های اعلام شده توسط سازمان نظام پزشکی برای بخش خصوصی وجبران هزینه های دارو بشرط تجویز توسط پزشک و ارائه نسخه معتبر قابل پرداخت است.
2-داروهای خارج از فارماکوپه دارویی ایران ومحصولات و فراورده های فاقد جنبه درمانی از چمله مکمل های غذایی - رژیمی ،داروهای تقویتی ، محصولات بهداشتی و آرایشی ،محصولات چاقی ، لاغری، تقویت قوای جنسی و موارد مشابه تحت پوشش نمی باشد.  
تامین هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10% سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.( هزینه های دندانپزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشکی ای محاسبه و پرداخت می شودکه سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه ، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.)
تامین هزینه های مربوط به خرید عینک طبی ، لنز تماس طبی تا سقف 2% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
تامین هزینه های مذکور مشروط به تجویز متخصص چشم و ارائه فاکتور معتبر میباشد.
تامین هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
تامین هزینه های مذکور مشروط به تجویز متخصص گوش و حلق و بینی و ارائه فاکتور معتبر میباشد.
تامین هزينه های مربوط به رفع عيوب انكساري براي دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، درجه نزدیک بینی ، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم(درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات)3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر  تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هرچشم هر بیمه شده.
تامین هزینه های  اعمال مجاز سر پايي مانند شكستگی و دررفتگی ،گچ گيري ،ختنه ،بخيه ،كرايوتراپي،اكسيزيون ليپوم، بیوپسی،تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف 10% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده. 
هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر  تا 2 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.  
هزینه های تشخیص بیماریها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان ، حداکثر  تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل .  
تامین هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن (صرفا برای گروه بیش از 1.000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
ارائه پوشش بیمه ای جهت حوادث طبیعی (سیل ،زلزله و آتشفشان) با حق بیمه اضافی به میزان 5% حق بیمه پوششهای اخذ شده امکانپذیر است .
تخفیفات و یا اعمال اضافه نرخ از دیگر عواملی هستند که در تعیین و محاسبه نرخ حق بیمه موثر میباشد .
« حداكثرسن بيمه شده براي گروه هاي كمتر از 1000 نفر،60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي،پوشش بيمه درماني را ادامه دهد.( 61-69 سال50% اضافه نرخ و70 سال و بیشتر 100% اضافه نرخ )
«مشمولين سازمان ها وصندوق هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكانپذيرخواهدبود.( با اخذ مجوز از مرکز)
«   تخفیف گروهی : با توجه به تعداد بیمه شدگان میتوان تخفیف هایی بشرح ذیل در حق بیمه اعمال نمود :
تعداد بیمه شدگان
میزان تخفیف حق بیمه
1000 نفر الی 5000 نفر
5%
5001 نفر الی 10.000 نفر
10%
10.001 نفر الی 20.000 نفر
15%
20.001 نفر الی 50.000 نفر
17%
50.001  نفر الی 100.000 نفر
20%
100.001 به بالا
25%
 « در صورتیکه سقف تعهدات برای خانوار در نظر گرفته شود ، میتوان 10% درحق بیمه تعهدات ارائه شده ( باستثناء حق بیمه تعهد جراحی های تخصصی ، زایمان و نازایی) تخفیف اعمال نمود.         
«نحوه محاسبه : حق بیمه با توجه به سقف تعهد از جدول نرخ استخراج میگردد.درصورتیکه گروه مشمول اضافه نرخ و یا تخفیف باشد ، این موضوع در نرخ نهایی اعمال میگردد.
«باید توجه داشت که در نامه اعلام نرخ میبایست بصورت شفاف به مواردی همچون :ریز تعهدات ارائه شده ومبالغ سقف آنان ، فرانشیز ، دوره انتظار ، حق بیمه ماهانه هر نفر ، میزان عوارض ومالیات بر ارزش افزوده و لزوم پوشش حداقل 50% پرسنل در هنگام انعقاد قرارداد و... اشاره نمود.مهلت اعتبار استعلام نرخ معمولا ً یک ماه از تاریخ نامه میباشد و بعد از این مهلت میبایست مجددا نسبت به استعلام نرخ اقدام نمود.
« ارائه پوشش هایی نظیر دندانپزشکی ، ویزیت و دارو به گروه های کمتر از 200 نفر فقط با مجوز از مرکز امکانپذیر است.
 بخش هشتم / استثنائات بيمه هاي درمان
استثنائات بیمه درمان :  هزینه های این موارد از شمول تعهد بيمه گر خارج است :
اعمال جراحي كه به منظور زيبایي انجام مي شود، مگراينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
 سقط جنين مگر در موارد  قانوني با تشخیص پزشك معالج .
 ترك اعتياد.
 خودكشي و اعمال مجرمانه.
حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله وآتشفشان . 
جنگ ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام ، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تائيد مقامات ذي صلاح.
فعل وانفعالات هسته اي.
هزينه اتاق خصوصي مگر در  موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر.
هزينه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج وتائيدپزشك معتمد بيمه گر.
جنون.
جراحي لثه.
 لوازم بهداشتي وآرايشي كه جنبه دارویي ندارد.مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.
 جراحي فك مگرآنكه به علت وجود تومور ويا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
 هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
-        رفع عيوب انكساري چشم درمواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بينایي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتراز 3 ديوپتر باشد.
کليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي تدوين واعلام نگرديده است.
تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6- 7- 9-10-12-14 با پرداخت حق بیمه اضافی ، قابل بیمه شدن است.
علاوه بر استثنائات مندرج در شرایط عمومی،موارد ذیل در شرایط خصوصی بیمه نامه ازشمول تعهدات بیمه گرخارج گردیده است:
کلیه هزینه های اعضاء مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحتی های جسمی بدن.
کلیه هزینه های مربوط به داروهای تقویتی و غذایی.
هزینه های متفرقه از قبیل: تلفن،تلویزیون ،هزینه اتاق خصوصی و همراه بیمار(مگر با تایید پزشک معتمد بیمه گر)
بیماری های اپیدمی (فراگیر)
افرادی که در ایتدای تاریخ پوشش خود از کار افتاده کامل و دائم باشند .
کلیه خسارات درمانی مربوط به جراحات ناشی از جنگ اعم از اثرات مستقیم یا غیر مستقیم آن.
افرادی که تابعیت غیر ایرانی دارند ،مگر با داشتن مجوز اقامت با حق کار مشخص و پروانه کار معتبر.
هزینه های چک آپ.
   بخش نهم / محاسبات  حق بيمه:
 در هنگام صدور قرارداد می بایست حداقل حق بیمه یک قسط یا علی الحساب معادل 10% حق بیمه سالانه اخذ گردد.
کلیه قراردادها یکماه قبل از انقضاء قرارداد الزاماً تسویه حساب مالی گردد.
4- گروه بیمه شدگان شامل کارکنان رسمی ، پیمانی و قراردادی بیمه گذاران هستند که به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل 50% آنان باید تحت پوشش قرارداد قرار گیرند.
1/4-پوشش والدین بیمه شدگان اصلی بشرط تحت تکفل بودن از جانب بیمه شده اصلی و با پرداخت حداقل 2 برابر حق بیمه امکانپذیر است .
2/4- شرط داشتن بیمه گراول یکسان جهت کلیه بیمه شدگان  در قراردادها الزامیست
-5 میزان تعهدات و حق بیمه جهت جبران؛ هزینه های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Daycare.
شایان ذکراست بپیوست جد.ل حق بیمه تعهدات جهت بهره برداری لازم ضمیمه گردیده است.
ردیف
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
1
10
19/2درهزار
2
بیش از 10 الی 25
03/1 در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 1
3
بیش از 25 الی 50
43/0در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 2
4
بیش از 50 الی 100
2/0 در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 3
5
بیش از 100 الی 200
1/0 در هزار نسبت به تعهد ردیف 4
  تبصره 1- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای جراحی دیسک ستون فقرات) گامانایف ، قلب ، پیوند ریه، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان حداکثر تا دوبرابر مبلغ تعهد سالانه مجاز می باشد . حق بیمه این پوشش 25درصد حق بیمه تعهد سالانه ای است که مبنای تعیین سقف تعهد اضافی قرار گرفته است.
تبصره 2- حداکثر مبلغ تعهد برای هزینه آمبولانس در داخل شهر 500.000 ریال وبین شهری 1.000.000ریال از محل تعهدات این بند بدون حق بیمه اضافی است.
6-جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین در صورت اخذ پوشش بیمارستانی تا سقف 50.000.000 ریال حداکثر 40% تعهد مذکور و برای پوششهای بالاتر تا 50% تعهد بیمارستانی ارائه شده امکانپذیر خواهد بود.  
ردیف
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
1
تا مبلغ 5
6/1 در هزار
2
بیش از 5
15/1 در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 1
 
تبصره 1- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروههای زیر 250 نفر 9 ماه و از 250 نفر الی 1000 نفر ، 6 ماه است. گروههای بالای 1.000نفر مشمول دوره انتظار نمی باشند.
تبصره 2- در صورت اخذ پوشش زایمان ، تأمین هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT میکرو اینجکشن و IVF بصورت یک تعهد مستقل حداکثر معادل سقف تعهدات زایمان با نرخ حق بیمه ماهانه 5/0 در هزار مبلغ تعهد و با لحاظ دوره انتظار سه ماهه برای گروه های زیر 1000 نفر و بدون دوره انتظار برای گروه های بالای 1000 نفر امکان پذیر خواهدبود.
7-جبران هزینه های سونوگرافی ، ماموگرافی ،انواع اسکن و آندوسکوپی ،  MRI، اکوکاردیوگرافی ،استرس اکو ، دانسیتومتری حداکثر تا 20درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ماهانه حداقل 25/2درهزار مبلغ تعهد امکانپذیر خواهد بود.  
8-تأمین هزینه های مربوط به تست ورزش ، تست آلرژی ، تست تنفسی ، نوارنگاری( عصب ، عضله ، مغز ، مثانه ) شنوائی سنجی ، بینائی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنژیوگرافی چشم حداکثر تا سقف 10درصد تعهد پایه با نرخ حق بیمه ماهانه هر نفرحداقل 45/1درهزار مبلغ تعهد.
9-جبران هزینه های اعمال مجاز سرپائی مانند شکسته بندی ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون ، لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست ولیزر درمانی حداکثر تا سقف 10% تعهد پایه ( فهرست اعمال غیر مجاز سرپائی در مطب پیوست می باشد.) امکانپذیر خواهد بود.  
 
ردیف
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
1
تا 1.000.000ریال
12/1درهزار
2
بیش از 1.000.000ریال
6/0 در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 1
 10-جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی در صورت تشخیص و تائید پزشک عمومی و متخصص (باستثناء چک آپ پزشکی) شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی با سقف تعهدات حداکثر 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده امکانپذیر خواهد بود.  
ردیف
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
1
تا 1.000.000ریال
10درهزار
2
بیش از 1.000.000ریال
5در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 1
11-جبران هزینه های ویزیت ودارو ( براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه ( حداقل 500.000ریال و حداکثر 2.500.000ریال ) امکانپذیر خواهد بود.  
تبصره 1- جبران هزینه های ویزیت براساس تعرفه های اعلام شده توسط سازمان نظام پزشکی برای بخش خصوصی و دارو بشرط تجویز توسط پزشک متخصص و ارائه نسخه معتبر قابل پرداخت می باشد. 
تبصره 2 :داروهای خارج از فارماکوپه ای دارویی ایران و محصولات و فرآورده های فاقد جنبه درمانی از جمله مکمل های غذایی رژیمی ، داروهای تقویتی ، محصولات بهداشتی، آرایشی و زیبایی ، محصولات چاقی و لاغری ، محصولات تقویت قوای جنسی و موارد مشابه تحت پوشش این تعهد نمی باشد. ردیف
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
1
از  500.000 ریال الی 1.000.000ریال
50 در هزار
2
مازاد 1.000.000ریال تا سقف 2.500.000ریال
30 در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 1
 12-جبران هزینه های عینک طبی و لنز تماسی طبی با تجویز پزشک متخصص چشم و ارائه فاکتور معتبر تا سقف دو درصد تعهد پایه و با نرخ حق بیمه ماهانه حداقل 10 درهزار مبلغ تعهد شده برای هر نفر امکانپذیر خواهد بود.  
13-جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک بشرط تشخیص و تائید پزشک متخصص گوش و حلق و بینی و ارائه فاکتور حداکثر تا سقف 5.000.000ریال با نرخ حق بیمه ماهانه حداقل 3/0درهزار مبلغ تعهد شده برای هر نفر امکانپذیر خواهد بود.  
14-جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، جمع قدر مطلق بینائی هر چشــــــم ( درجه نزدیک بینی یا دور بینی به اضافه نصف آستیگماتیسم) 4دیوپتر یا بیشتر باشد حداکثر تا سقف ده میلیون ریال( هر چشم پنج میلیون ) با نرخ حق بیمه ماهانه حداقل 75/0 درهزار مبلغ تعهد شده برای هر نفر امکانپذیر خواهد بود.  
15-جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده بشرح جدول زیر امکانپذیر خواهد بود.   ردیف
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
1
تا سقف 1.000.000ریال
40درهزار
2
بیش از  1.000.000ریال تا 2.500.000ریال
25درهزار نسبت به مازاد ردیف 1
3
بیش از 2.500.000ریال تا  5.000.000ریال
10درهزار نسبت به مازاد ردیف 2
4
بیش از 5.000.000ریال الی 10.000.000ریال
5درهزار نسبت به مازاد ردیف 2
تبصره 1 - چنانچه هزینه های دندانپزشکی صرفاً محدود به کشیدن ، جرم گیری و بروساژ،ترمیم و پرکردن و درمان ریشه شود، مشروط به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش ازمبلغ 1.000.000ریال مشمول حداکثر 10درصد تخفیف در حق بیمه خواهد بود.
16-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروههای بالای 1000نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ماهیانه حداقل 06/0 درهزار مبلغ تعهد شده برای هر نفر امکانپذیر خواهد بود. تعهدات
طرح 1
طرح 2
طرح 3
طرح 4
طرح 5
طرح 6
طرح 7
طرح 8
طرح 9
طرح 10
طرح 11
حق بيمه
بيمارستاني
10,000,000
20,000,000
25,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
60,000,000
70,000,000
80,000,000
90,000,000
100,000,000
حق بيمه
21,900
32,200
37,350
39,500
43,800
48,100
50,100
52,100
54,100
56,100
58,100
تخصصي
20,000,000
40,000,000
50,000,000
60,000,000
80,000,000
100,000,000
120,000,000
140,000,000
160,000,000
180,000,000
200,000,000
حق بيمه
5,475
8,050
9,340
9,875
10,950
12,025
12,525
13,025
13,525
14,025
14,525
زايمان
5,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
15,000,000
16,000,000
20,000,000
25,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
حق بيمه
8,000
11,450
13,750
16,050
19,500
20,650
25,250
31,000
36,750
48,250
59,750
نازايي
3,000,000
5,000,000
10,000,000
12,000,000
15,000,000
16,000,000
20,000,000
25,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
حق بيمه
1,500
2,500
5,000
6,000
7,500
8,000
10,000
12,500
15,000
20,000
25,000
پاراكلينيكي 1
1,000,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
7,000,000
8,000,000
9,000,000
10,000,000
حق بيمه
2,250
4,500
5,625
6,750
9,000
11,250
13,500
15,750
18,000
20,250
22,500
پاراكلينيكي 2
500,000
1,000,000
1,250,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
حق بيمه
725
1,450
1,815
2,175
2,900
3,625
4,350
5,075
5,800
6,525
7,250
جراحی سرپائی
500,000
1,000,000
1,250,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
حق بيمه
560
1,120
1,270
1,420
1,720
2,020
2,320
2,620
2,920
3,220
3,520
لیزیک دو چشم
5,000,000
6,000,000
7,000,000
8,000,000
9,000,000
10,000,000
10,000,000
10,000,000
10,000,000
10,000,000
10,000,000
حق بيمه
3,750
4,500
5,250
6,000
6,750
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
آزمايشگاهي
500,000
1,000,000
1,250,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
حق بيمه
5,000
10,000
11,250
12,500
15,000
17,500
20,000
22,500
25,000
27,500
30,000
خدمات اورژانس ويزيت و دارو
500,000
750,000
1,000,000
1,250,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
2,500,000
2,500,000
2,500,000
2,500,000
حق بيمه
25,000
37,500
50,000
57,500
65,000
80,000
95,000
95,000
95,000
95,000
95,000
دندانپزشكي
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
7,000,000
8,000,000
10,000,000
حق بيمه
40,000
52,500
65,000
77,500
82,500
92,500
102,500
107,500
112,500
117,500
127,500
عينك
200,000
400,000
500,000
700,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,500,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
حق بيمه
3.000
6.000
7.500
10.500
12.000
15.000
18.000
22.500
30.000
30.000
30.000
سمعك
1,000,000
1,000,000
1,250,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
5,000,000
5,000,000
حق بيمه
300
300
375
450
600
750
900
10,500
1,200
1,500
1,500
اعضاي طبيعي بدن
10,000,000
20,000,000
25,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
60,000,000
70,000,000
80,000,000
90,000,000
100,000,000
حق بيمه
600
1,200
1,500
1,800
2,400
3,000
3,600
4,200
4,800
5,400
6,000
 بخش دهم : نحوه و مراحل ارائه صدور بیمه نامه و الحاقیه:
¯مراحل ارائه صدور بیمه نامه درمان به قرار ذیل می باشد :
1-    اعلام نرخ
2-    صدور بیمه نامه و الحاقیه ها .
¯اعلام نرخ : بر اساس درخواست کتبی  و رسمی بیمه گذار ( مندرج در سربرگ و با امضاء و مهر مشخص و معتبر ) که در آن تعداد کارکنان و تعداد افراد تحت تکفل، تعهدات مورد درخواست و ... ذکر گردیده است،اعلام نرخ صورت میپذیرد.این درخواست بصورت مستقیم یا از طریق نماینده یا کارگزار به بیمه گر ارائه میگردد.
¯صدور بیمه نامه :پس از موافقت متقاضی با نرخ و شرایط اعلامی بیمه گر ، صدور بیمه نامه منوط به ارائه مدارک ذیل میباشد:
1-2 درخواست کتبی بیمه گذار  مبنی بر صدور بیمه نامه درمان گروهی با ذکر طرح انتخاب شده.
2-2 درخواست کتبی نماینده .
3-2 لیست کامل بیمه شدگان (اعم از پرسنل و افراد تحت تکفل و با ذکر مشخصات کامل :نام و نام خانوادگی ،  شماره شناسنامه ،تاریخ تولد ، کد ملی ، نسبت با بیمه شده اصلی .
4-2 تصویر آخرین لیست تامین اجتماعی کارکنان .(داشتن بیمه گر اول یکسان و از طریق بیمه گذار جهت کلیه کارکنان الزامی است.ضمن آنکه پوشش بیمه ای افرادی که  در لیست بیمه گر اول نام آنان ذکر نشده و تحت عناوین مشاور،شریک و... با بیمه گذار همکاری می کنند امکانپذیر نمی باشد.  )
5-2 درصورتیکه بیمه نامه تمدیدی است(یعنی بیمه گذار در سال بیمه ای قبلی نزد بیمه گر دیگری بیمه نامه داشته و در سال
جاری ، بلا انقطاع و بدون فاصله زمانی، بیمه نامه را نزد بیمه آسیا صادر نماید) ارائه لیست بیمه شدگان سال قبل ممهور به
مهر و امضاء بیمه گر قبلی الزامیست .(جهت حذف دوره انتظار برای بیمه شدگانی که سال قبل پوشش داشته اند.)
6-2 پرداخت علی الحساب حق بیمه حداقل معادل یک ماه .
عوارض و مالیات بر ارزش افزوده + (تعداد بیمه شدگان × حق بیمه ماهانه )
7-2 پس از دریافت مدارک مذکور،ابتدا پیش نویس بیمه نامه تهیه وتحویل بیمه گذار میگردد.بیمه گذار میبایست پس از مطالعه و مهرو امضاء پیش نویس ، آن را جهت صدور و ثبت بیمه نامه در سیستم به بیمه گر عودت نماید. الحاقيه((ENDORSEMENT         نوشته اي است كه به بيمه نامه ضميمه مي شود و جزء جدايي ناپذير آن است . در واقع، هرنوع تغييرات در بيمه نامه( تغییر درمفاد بیمه نامه ویا تغییر(افزایش و کاهش ) در گروه بیمه شدگان) ،از طريق صدور الحاقيه انجام مي پذيرد. چنانچه موارد مندرج در بیمه نامه و ضمائم آن و یا ملحقاتی که به موجب الحاقیه ها صادر و به آن اضافه میگردد،با نظریات بیمه گذار و یا تقاضانامه بیمه مطابقت نداشته باشد ،بیمه گذار میبایست حداکثر ظرف مدت 15 روز از تاریخ دریافت ، تصحیح آن ها را تقاصا نماید.درغیر اینصورت مراتب تایید شده تلقی خواهد شد.
   انواع الحاقیه در بیمه نامه های درمان :
1-     الحاقیه با حق بیمه اضافی :
 صدور این نوع الحاقیه موجب دریافت حق بیمه(علاوه بر حق بیمه مندرج در بیمه نامه ) خواهد شد. موارد صدور الحاقیه اضافی شامل:
1-1   ارائه تعهد/تعهدات جدید. افزایش تعهدات بیمه گر در موارد ارائه پوشش های جدید ، ارائه طرح جدید و یا کاهش فرانشیز ، موجب صدور الحاقیه تغییر در مفاد  با حق بیمه اضافی خواهد شد .
1-2   افزایش سقف تعهد /تعهدات. افزایش سقف تعهدات بیمه گر  موجب صدور الحاقیه تغییر در مفاد با حق بیمه اضافی خواهد شد .
1-3   افزایش مدت بیمه نامه . در مواردیکه به درخواست بیمه گذار بیمه نامه برای مدت  زمان کمتر از یکسال تمدید گردد ، (مدت طبق توافق بیمه گر و بیمه گذار ،  روز یا ماه میباشد ) حق بیمه اضافی محاسبه خواهد شد.  
1-4   افزایش در گروه بیمه شدگان .با افزایش تعداد بیمه شدگان ، حق بیمه اضافی محاسبه خواهد شد.(نظیر افزایش تعداد در طول مدت اعتبار بیمه نامه، به دلیل استخدام،ازدواج وتولد).
1-5   تغییرات و اصلاح .در مواردی که اصلاح مشخصات بیمه شده (اصلاح تاریخ تولد و یا نسبت )و یا اصلاح طرح  حق بیمه اضافی را موجب شود ، الحاقیه اصلاحی با حق بیمه اضافی صادر خواهد شد
2-      الحاقیه با حق بیمه برگشتی :
         صدور این نوع الحاقیه موجب برگشت حق بیمه (کسر از حق بیمه مندرج در  بیمه نامه ) خواهد شد. موارد صدور الحاقیه برگشتی شامل :
2-1 کاهش پوشش وتعهدات بیمه نامه . کاهش تعهدات بیمه گر در مواردی نظیر حذف پوشش / پوشش ها و یا افزایش فرانشیز ، موجب صدور الحاقیه تغییر در مفاد  با حق بیمه برگشتی خواهد شد .
2-2 کاهش مبلغ تعهدات بیمه نامه. در صورت کاهش سقف تعهدات موجب صدور الحاقیه تغییر در مفاد  با حق بیمه برگشتی خواهد شد .
2-3  کاهش تعداد بیمه شدگان با کاهش تعداد بیمه شدگان ، حق بیمه برگشتی محاسبه خواهد شد.(نظیر کاهش تعداد در طول مدت اعتبار بیمه نامه  به دلیل قطع رابطه کاری با بیمه گذار (استعفا ، اخراج ، بازنشستگی )، طلاق ، خروج از کفالت و فوت .
2-4  تغییرات و اصلاح .در مواردی که اصلاح مشخصات بیمه شده (اصلاح تاریخ تولد و یا نسبت )و یا اصلاح طرح  حق بیمه برگشتی را موجب شود ، الحاقیه اصلاحی با حق بیمه برگشتی صادر خواهد شد
2-5 فسخ بیمه نامه، ابطال بیمه نامه. فسخ بیمه نامه به درخواست بیمه گذار و یا بیمه گر و به دو صورت فسخ ماه شمار و یا فسخ روز شمار  انچام می شود.
          موارد فسخ بيمه نامه ونحوه تصفيه حق بيمه:
           بيمه گر يا بيمه گذار مي تواند در این  موارد براي فسخ بيمه نامه اقدام نمايد.
þ موارد فسخ از طرف بيمه گر:
-1 عدم پرداخت تمام يا قسمتي ازحق بيمه ويا اقساط آن درسررسید.
2- هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
-3  در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه .
þ موارد فسخ از طرف بيمه گذار:
1-     در صورتی که خطر  موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
2-     در صورتیکه  فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.
3-     در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است .
2-5 ابطال بیمه نامه – برگشت کل حق بیمه
با توجه به اینکه در شرایط عمومی بیمه نامه های درمان از موارد و شرایط ابطال بیمه نامه ذکری نگردیده است ، لذا ابطال
بیمه نامه و برگشت کل حق بیمه فقط در شرایط خاص و با مجوز مدیریت بیمه های درمان  امکانپذیر خواهد بود.
3-      الحاقیه های اصلاحی :  
              صدور این نوع الحاقیه به منظور اصلاح و یا اعمال تغییراتی است که ایجاد بار مالی نمی نماید.
3=1 تغییر شرایط عمومی در صورتیکه تغییر شرایط مشمول برگشت  یا دریافت حق بیمه نباشد.
 بخش يازدهم : نحوه اعلام خسارت و مراحل پرداخت آن :
¯ بیمه شدگان در انتخاب هریک از بیمارستان ها و مراکز درمانی در سراسر کشور آزاد هستند. لیکن بیمه آسیا به منظور ارائه خدمات شایسته و کاهش هزینه های درمانی بیمه شدگان ،با بیش از 1000 بیمارستان،مرکز درمانی،تشخیص درمانی معتبر در سراسر کشور قرارداد همکاری منعقد نموده است.
          بیمه شدگان به دو روش میتوانند از مزایای این بیمه نامه استفاده نمایند :
الف - استفاده از خدمات مراکز درمانی و بیمارستان های طرف قرارداد بیمه آسیا : 
      بیمه شده ضمن مراجعه به هریک از شعب شرکت بیمه آسیا  درتهران و شهرستان ها و یا واحدهای صدور منتخب ، با ارائه مدارک مربوطه نسبت به دریافت معرفینامه و ارائه آن به مرکز درمانی موردنظر اقدام می نماید.در اینصورت بیمه شده منحصرا فرانشیز بیمه نامه (سهم بیمه شده) را تا سقف تعهدات بیمه نامه به مرکز درمانی پرداخت مینماید و صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود.
درخصوص مراکز درمانی طرف قراردادی که با بیمه گران اول طرف قرارداد میباشند، فرانشیز کسر نشده و سهم بیمه شده (طبق شرایط قرارداد )به حساب بیمه گر اول آنان منظور خواهد شد.
ب - استفاده از خدمات مراکز درمانی و بیمارستان های غیر طرف قرارداد: 
        در این روش بیمه شده پس از پرداخت هزینه ها و تسویه حساب با مرکز درمانی مورد نظر و تحویل اصل مدارک به بیمه گر اول ، رونوشت برابر با اصل مدارک و چک دریافت شده از بیمه گر اول را به بیمه آسیا تحویل می نماید . این شرکت مابه التفاوت هزینه ها را بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی هم درجه ی طرف قرارداد و نیز با درنظر گرفتن تعهدات بیمه نامه به بیمه شده پرداخت مینماید.
¯چنانچه به هر دلیل بیمه شده از مزایای بیمه گر اول استفاده ننماید،هزینه های انجام شده پس از کسرفرانشیز  مندرج در قرارداد و رعایت اصل همترازی با مراکز طرف قرارداد با بیمه آسیا ، تا سقف تعهدات بیمه گر پرداخت خواهد شد.
¯در صورتیکه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مرکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد.
¯ بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تائيد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي كنند، درصورتیکه سفارت یا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران دركشور مربوطه ، صورت حساب هاي هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. درصورت عدم احراز هریک از موارد فوق ، هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه  مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت مي شود. میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی ج.ا.ا در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
 
¯هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً به وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود کرده است، دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هرعنوان از ابتدای قرارداد بابت هزينه هاي درماني به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد. 
 اعمال غیر مجاز در مطب:
فهرست اعمال غیر مجاز در مطب به شرح ذیل می باشد:
1.   کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
2.   اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد(از جمله انواع فتق ها).
3.   اعمال جراحی روی استخوان های بزرگ و طویل بدن.
4.   اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتتریسم قلب و عروق.
5.   اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب- عروق مگر در مواقع اورژانس.
6.   اعمال جراحی داخل دستگاه های تناسلی و ادراری زن و مرد،گذاردن فورمیس و زایمان های غیر طبیعی و طبیعی.
7.   کلیه  اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه.
8.   اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق(منجمله شکاف کام و لب شکری ،لوزتین و سینوسها).
9.بیوپسی انساج داخل مری- تراشه – برونش ها- روده  ها- مثانه – کبد- طحال .
10.    عمل کاتاراکت – گلوکوم –پارگی شبکیه –تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم.
11.    عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره.
12.    عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین ( open reduction) .
13.    بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین.
14.    رزکسیون فک.
15.رزکسیون کندیل فک.
16.رزکسیون زبان.
17.عمل جراحی باز در آرچ زایگما.
18.جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی.
19.جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی.
20.عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی.
21.بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.
  بخش دوازدهم – هزینه های درمانی قابل پرداخت
ماده 3- هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین نامه عبارت است از :
الف –  پوشش های اصلی(پایه):
جبران هزینه های بستری، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care .
تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی ، کمتر از یک روز باشد.
هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال ( در بیمارستان ها) .
هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج .
ب -  پوشش های اضافی :
        بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه گذار تحت پوشش قرار دهد :
افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی ونخاع( به استثنای دیسک ستون فقرات ) ، گامانایف ، قلب،  پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان .
هزینه های زایمان اعمال از طبیعی و سزارین ، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف – 1 فوق .
سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند .
               1-2- در صورت اخذ پوشش زایمان ، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط ،- IUI GIFT- ZIFT میکرواینجکشن و  IVF   حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است .
      2-2- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر250 نفر ، 9 ماه و از250 نفر الی1000 نفر ، 6 ماه و برای گروه های   بالای 1000  نفر فاقد دوره انتظار است .
هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است :
1-3- جبران هزینه های سونوگرافی ، ماموگرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، ام آر آی ، اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو ، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
2-3- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش ، تست آلرژی ، تست تنفسی( اسپیرومتری - PFT ) ، نوار عضله(EMG) ، نوار عصب (NCV) ، نوار مغز(EEG) ، نوار مثانه(سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنژیوگرافی چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
3-3- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
4-3- جبران هزینه های ویزیت ، دارو ( براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
5-3- جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
تبصره: هزینه های دندان پزشکی براساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه ، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
6-3- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
7-3- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم درمواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم(درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه  برای هر بیمه شده .
جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
 فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی ( در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می شود.
جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروه های بالای 1000نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
هزینه تهیه اورتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پایه سالیانه .
هزینه های تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل .
تبصره 1: هزینه هایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود ، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است .
تبصره 2 : در صورتیکه تعهدات اصلی (پایه ) نامحدود باشد ، سقف تعهدات مربوط به پوشش های اضافی نیز میتواند نامحدود درنظر گرفته شود.
 بخش سيزدهم – شرایط
ماده 4- اصل حسن نيت :
            بيمه گذار و بيمه شده مكلف اند در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر با رعايت دقت وصداقت، كليه اطلاعاتشان را دراختيار بيمه گر قرار دهند.  اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري کند و يا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهارکند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد ، بیمه نامه فسخ خواهد شد.
 تبصره:  چنانچه معلوم شود هر يك از  بيمه شدگان در  پاسخ به پرسش بيمه گر یا بیمه گذار عمدا ً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات  خلاف واقع نموده است نام وي وافراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي   قرارداد دريافت کرده است.
ماده 5-فرانشيز:
          1-  فرانشیز هزينه هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان وسايرهزينه هاي تحت پوشش درصورت عدم استفاده از بیمه درماني بيمه گر پايه حداقل30 درصد كل هزينه هاي درماني مربوط و در غير اين صورت معادل سهم بيمه گر پايه و حداقل 30 درصد خواهدبود.
3-     بيمه گر مي تواند فرانشيز هزينه هاي تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی کاهش دهد. در هرصورت حداقل فرانشیز 10 درصد خواهد  بود. 
ماده 6- پرداخت حق بيمه :
          بيمه گذار باید حق بيمه تعيين شده در شرايط بيمه نامه را به نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بيمه گر پرداخت کند .
ماده 7- استثنائات :
          هزینه های این موارد از شمول تعهدات  بيمه گر خارج است :
1-اعمال جراحي كه به منظور زيبایي انجام مي شود، مگراينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
2-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
3- سقط جنين مگر در موارد  قانوني با تشخیص پزشك معالج .
4- ترك اعتياد.
5- خودكشي و اعمال مجرمانه بیمه شده .
6-  حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله وآتشفشان . 
7-جنگ ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام ، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي وعمليات خرابكارانه بنا به تائيد مقامات ذي صلاح.
8- فعل وانفعالات هسته اي.
9-هزينه اتاق خصوصي مگر در  موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر.
10-هزينه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج وتائيد پزشك معتمد بيمه گر.
11- جنون.
12- جراحي لثه.
13- لوازم بهداشتي وآرايشي كه جنبه دارویي ندارد. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر.
14-جراحي فك مگرآنكه به علت وجود تومور ويا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15- هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
16- رفع عيوب انكساري چشم درمواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني ، دوربيني ، آستيگمات یا جمع قدرمطلق نقص بينایي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتراز 3 ديوپتر باشد.
17-كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.
تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6 ،7، 9 ،10، 12و 14 این ماده  با پرداخت حق بیمه اضافی ، قابل بیمه شدن است.
ماده 8- شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از 50 نفر باشد ، این ضوابط را رعایت کند :
1-هر یک ازاعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند . در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، لازم است معاینه پزشکی یا هزینه متقاضی انجام شود
2- بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند،اما بیمه گر میتواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی ازگروه یا خانواده و یا ارائه پوشش هزینه زایمان و بیماری هایی که سابقه قبلی دارد ، خودداری کند.
3- سقف تعهد بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی ، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
ماده 9 - بيمه شده درانتخاب هر يك از بيمارستان هاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را  به انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري وشرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم کند. در مواردي كه بيمه شده  با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند، صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزينه هاي مورد تعهدبیمه گرخواهد بود چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراكز درماني طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزينه هاي مربوطه حداکثر تا  تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مرکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید ، هزینه های مربوط براساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بيمه گر با مراکز درمانی هم درجه محاسبه و پرداخت خواهدشد.
تبصره1: در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل ، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تاسقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند درهر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش  از هزینه های انجام شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه ، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه های مزبور کسر خواهد شد.
در مواردیکه سهم دریافتی بیمه شده از سایر بیمه گرها ( بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل ) معادل یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد.
تبصره2: بيمه گذار و يا بيمه شده موظف اند حداكثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل ازترخیص ، مراتب را به بیمه گر اعلام کنند.
تبصره 3: چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک شرکت بیمه باشد، درالویت مراجعه به هرکدام از شرکت های بیمه مخیر است. 
ماده 10-حداكثرسن بيمه شده براي گروه هاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از  60 سال، بيمه گر مي تواند با دريافت حق بيمه اضافي،پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان ها وصندوق هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذيرخواهدبود. درصورتي كه سن بيمه شده درشروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت.
ماده 11- درصورتي كه بيمه شده درطول مدت بيمه فوت کند، پوشش بيمه اي ساير اعضای خانواده بيمه شده متوفي،به شرط پرداخت حق بيمه، ‌ادامه خواهدداشت.
ماده 12- هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً به وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود کرده است، دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هرعنوان از ابتدای قرارداد بابت هزينه هاي درماني به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر  نیز مسترد نخواهد شد. 
ماده 13-بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تائيد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و ياهنگام مسافرت به خارج ازكشور به دليل فوريت هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي كنند ، درصورتی که سفارت یا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران دركشور مربوطه ، صورت حساب هاي هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهدشد. درصورت عدم احراز هریک از موارد فوق ، هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه  مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت مي شود.
تبصره: ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص ازبيمارستان محاسبه خواهدشد.
ماده 14- موارد فسخ بيمه نامه ونحوه تصفيه حق بيمه:
            بيمه گر يا بيمه گذار مي تواند در این  موارد براي فسخ بيمه نامه اقدام کند :
 الف -  موارد فسخ از طرف بيمه گر:
            1 - عدم پرداخت تمام يا قسمتي ازحق بيمه ويا اقساط آن درسررسید.
            2- هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع  خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
            3-در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه .
     ب -  موارد فسخ از طرف بيمه گذار:
     1- در صورتیکه خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.  
     2- در صورتیکه  فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.
             3- در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است .
      ج -  نحوه تصفيه حق بيمه درموارد فسخ:
          1- درصورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روزشمارمحاسبه مي شود.
         2- درصورت فسخ از طرف بيمه گذار، حق بيمه تا زمان فسخ براساس حق بيمه هرماه محاسبه مي شود(كسرماه يك ماه تمام منظور خواهد شد) درصورتي كه تا زمان فسخ قرارداد ، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي آن بيشتر از 70 درصد باشد،  بيمه گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به 70درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند.بیمه گر می تواند برای دریافت مبلغ  مذکور اقدام نماید.
ماده 15 - نحوه فسخ:
            1-درصورتی كه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ کند،موظف است موضوع را به وسيله نامه سفارشی به بيمه گذار اطلاع دهد، دراين صورت  بيمه نامه يك ماه پس از اعلام موضوع به بيمه گذار، فسخ شده تلقي مي شود.
           2- بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر، فسخ بيمه نامه را تقاضا كند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا  تاريخ موخري كه در درخواست معين شده است، بيمه نامه فسخ شده تلقي مي شود.
ماده 16- مهلت پرداخت خسارت:
             بيمه گر باید حداكثر ظرف  پانزده روز کاری پس از تاريخ دريافت كليه اسناد ومداركي كه بتواند به وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد ،خسارات را پرداخت کند.
ماده 17-  هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايد به طور كتبی  به آخرين نشاني اعلام شده ارسال شود.
ماده 18- بیمه مرکزی ج.ا.ایران می تواند با ارائه پوشش برای مواردی که در ماده 3 این آیین نامه ذکر نشده است و همچنین کاهش فرانشیز بیش از حد مقرر در این آیین نامه موافقت نماید.
ماده 19- این آئین نامه از  تاریخ 01/07/1391  لازم الاجرا خواهد بود وجایگزین آئین نامه شماره 64 مصوب شورای عالی بیمه با عنوان شرایط عمومی بیمه های درمان خواهد شد.
 بخش سيزدهم / آیین نامه ها و مصوبات مرتبط با بیمه های درمان
شوراي‌عالي بيمه  "آيين‌نامه بيمه‌هاي درمان " آیین نامه 74را مشتمل بر ۱۹ ماده و ۱۱ تبصره تصويب  و جهت اجرا به شرکت های بیمه بازرگانی ابلاغ نموده است.
 شرايط عمومي بيمه های درمان
فصل اول – کلیات
ماده 1- اساس قرارداد:
اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و به پيشنهاد كتبي بيمه گذار(كه جزء لاينفك بيمه نامه است) تنظیم شده وموردتوافق طرفين است. بخشی از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر نيست وهمزمان يا قبل از صدور بيمه نامه بصورت كتبی به بيمه گذاراعلام شده است جزء تعهدات بيمه گر محسوب نمي شود.
ماده 2- تعاريف و اصطلاحات:
           تعاريف واصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با این مفاهيم استفاده شده اند:
1- بيمه گر: شركت بيمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران كه مشخصـات آن دراين بيمه نامه درج شده است و جبران هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده مي گيرد.
2- بيمه گر پايه : سازمان هایي ازقبيل سازمان بيمه خدمات درماني ، سازمان تامين اجتماعي و... كه طبق قانون بيمه درمان همگاني،موظف به ارائه
خدمات درمان پايه اند.
3-بيمه گذار  : شخصي است كه مشخصات وي دراين بيمه نامه ذكرشده ومتعهد به پرداخت حق بيمه است .
4-گروه بيمه شدگان :
الف - كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار و اعضای خانواده شان  که بيمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و    حداقل 50% آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
تبصره : بيمه گر ميتواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً‌ در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه اعضای خانواده تحت تكفل آنان بیمه کند.
ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها)  به این شرط مجاز است که با  هدفی غیر از  اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند ، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده  باشد و بیش از 50%  اعضای گروه  به طور هم زمان بیمه شوند.
  اعضای خانواده : شامل همسر، فرزندان ،پدر ،  مادر وافراد تحت تكفل بيمه شدگان است.
5-موضوع بيمه : جبران بخشی ازهزينه هاي بيمارستاني وجراحي ناشي از بيماري، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که
در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
        حادثه : هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده ومنجربه جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي   و يا فوت بيمه شده گردد.
        بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.
6-  حق بيمه : وجهي است كه بيمه گذار  باید در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده باشد.
7- دوره انتظار: مدت زماني است كه درطول آن بيمه گرتعهدي به جبران خسارت ندارد.
8-  فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن درشرايط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
9- مدت:  مدت بيمه نامه يك سال تمام شمسي است . تاريخ شروع وانقضای آن با توافق طرفين در  بيمه نامه درج مي شود.
 مجموعه قوانين بيمه (مصوب ۷/۲/۱۳۱۶) معاملات بيمه ماده ۱- بيمه عقدي است كه به موجب آن يك طرف تعهد مي كند در ازاء پرداخت وجه يا وجوهي از طرف ديگر در صورت وقوع يا بروز حادثه خسارت وارده بر او را جبران نموده يا وجه معيني بپردازد . متعهد را بيمه گر طرف تعهد را بيمه گذار وجهي را كه بيمه گذار به بيمه گر مي پردازد حق بيمه و آنچه را كه بيمه مي شود موضوع بيمه نامند .  ماده ۲- عقد بيمه و شرايط آن بايد به موجب سند كتبي باشد و سند مزبور موسوم به بيمه نامه خواهد بود.  ماده ۳- در بيمه نامه بايد امور ذيل بطور صريح قيد شود.  ۱- تاريخ انعقاد قرارداد .  ۲- اسم بيمه گر و بيمه گذار .  ۳- موضوع بيمه .  ۴- حادثه يا خطري كه عقد بيمه به مناسبت آن بعمل آمده است.  ۵- ابتدا و انتهاي بيمه .  ۶- حق بيمه  ۷- ميزان تعهد بيمه گر درصورت وقوع حادثه  ماده ۴- موضوع بيمه ممكن است مال باشد اعم از عين يا منفعت يا هر حق مالي يا هر نوع مسووليت حقوقي مشروط بر اينكه بيمه گذار نسبت به بقاء آنچه بيمه مي دهد ذي نفع باشد و همچنين ممكن است بيمه براي حادثه يا خطري باشد كه از وقوع آن بيمه گذار متضرر مي گردد.  ماده ۵- بيمه گذار ممكن است اصيل باشد يا به يكي از عناوين قانوني نمايندگي صاحب مال يا شخص ذينفع را داشته يا مسووليت حفظ آن را از طرف صاحب مال داشته باشد.  ماده ۶- هركس بيمه مي دهد بيمه متعلق به خود اوست مگر آنكه در بيمه نامه تصريح شده باشد كه مربوط به ديگري است ليكن در بيمه حمل و نقل ممكن است بيمه نامه بدون ذكر اسم (‌بنام حامل )‌ تنظيم شود.  ماده ۷- طلبكار مي تواند مالي را كه در نزد او وثيقه يا رهن است بيمه دهد دراين صورت هرگاه حادثه اي نسبت به مال مزوبور رخ دهد از خساراتي كه بيمه گر بايد بپردازد تا ميزان آنچه را كه بيمه گذار در تاريخ موقوع حادثه طلبكار است به شخص او و بقيه به صاحب مال تعلق خواهد گرفت.  ماده ۸- در صورتي كه مالي بيمه شده باشد در مدتي كه بيمه باقيست نمي توان همان مال را به نفع همان شخص و از همان خطر مجددا بيمه نمود.  ماده ۹- در صورتي كه مالي به كمتر از قيمت بيمه شده باشد نسبت به بقيه قيمت مي توان آ“را بيمه نمود دراين صورت هريك از بيمه گران به نسبت مبلغي از مال كه بيمه كرده است مسوول خواهد بود.  ماده ۱۰- درصورتي كه مالي به كمتر از قيمت واقعي بيمه شده باشد بيمه گر فقط به تناسب مبلغي كه بيمه كرده است با قيمت واقعي مال مسوول خسارت خواهد بود.  فسخ و بطلان ماده ۱۱- چنانچه بيمه گذار يا نماينده او با قصد تقلب مالي را اضافه برقيمت عادله در موقع عقد قرارداد بيمه داده باشد عقد بيمه باطل و حق بيمه دريافتي قابل استرداد نيست .  ماده ۱۲- هرگاه بيمه گذار عمدا از اظهار مطالبي خودداري كند يا عمدا اظهارات كاذبه بنمايد و مطالب اظهار نشده يا اظهارات كاذبه طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده يا از اهميت آن در نظر بيمه گر بكاهد عقد بيمه باطل خواهد بود حتي اگر مراتب مذكوره تاثيري در وقوع حادثه نداشته باشد. دراين صورت نه فقط وجوهي كه بيمه گذار پرداخته است قابل استرداد نيست بلكه بيمه گر حق دارد اقساط بيمه را كه تا آن تاريخ عقب افتاده است نيز از بيمه گذار مطالبه كند.  ماده ۱۳- اگر خودداري از اظهار مطالبي يا اظهارات خلاف واقع از روي عمد نباشد عقد بيمه باطل نمي شود – دراين صورت هرگاه مطالب اظهار نشده يا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بيمه گر حق دارد يا اضافه حق بيمه را از بيمه گذار درصورت رضايت او دريافت داشته قرارداد را ابقاء‌ كند و يا قرارداد بيمه را فسخ كند – درصورت فسخ بيمه گر بايد مراتب را به موجب اظهار نامه يا نامه سفارشي دو قبضه به بيمه گذاراطلاع دهد اثر فسخ ده روز پس از ابلاغ مراتب به بيمه گذار شروع مي شود و بيمه گر بايد اضافه حق بيمه دريافتي تا تاريخ فسخ را به بيمه گذار مسترد دارد.  درصورتي كه مطالب اظهار نشده يا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت وجه بيمه پرداختي و وجهي كه بايستي درصورت اظهار خطر بطور كامل و واقع پرداخته شده باشد تقليل خواهد يافت.  ماده ۱۴- بيمه گر مسوول خسارات ناشيه از تقصير بيمه گذار يا نمايندگان او نخواهد بود.  ماده ۱۵- بيمه گذار بايد براي جلوگيري از خسارت مراقبتي را كه عادتا هركس از مال خود مي نمايد نسبت به موضوع بيمه نيز بنمايد و در صورت نزديك شدن حادثه يا وقوع آن اقداماتي را كه براي جلوگيري از سرايت و توسعه خسارت لازم است بعمل آورد . اولين زمان امكان و منتهي در ظرف پنج روز از تاريخ اطلاع خود از وقوع حادثه بيمه گر را مطلع سازد والا بيمه گر مسوول نخواهد بود مگر آنكه بيمه گذار ثابت كند كه بواسطه حوادثي كه خارج از اختيار او بوده است اطلاع به بيمه گر در مدت مقرر براي او مقدور نبوده است .  مخارجي كه بيمه گذار براي جلوگيري از توسعه خسارت مي نمايد بر فرض كه منتج به نتيجه نشود بعهده بيمه گر خواهد بود ولي هر گاه بين طرفين در موضوع لزوم مخارج مزبوره يا تناسب آن با موضوع بيمه اختلافي ايجاد شود حل اختلاف به حكم يا محكمه رجوع مي شود.  ماده ۱۶- هرگاه بيمه گذار در نتيجه عمل خود خطري را كه به مناسبت آن بيمه منعقد شده است تشديد كند يا يكي از كيفيات آن بيمه منعقد شده است تشديد كند يا يكي از كيفيات يا وضعيت موضوع بيمه را بطوري تغيير دهد كه اگر وضعيت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بيمه گر حاضر براي انعقاد قرارداد با شرايط مذكوره در قرارداد نمي گشت بايد بيمه گر را بلافاصله از آن مستحضر كند – اگر تشديد خطر يا تغيير وضعيت موضوع بيمه در نتيجه عمل بيمه گذار نباشد مشاراليه بايد مراتب را در ظرف ده روز از تاريخ اطلاع خود رسما به بيمه گر اعلام كند .  در هر دو مورد مذكور در فوق بيمه گر حق دارد اضافه حق بيمه را معين نموده به بيمه گذار پيشنهاد كند و در صورتي كه بيمه گذار حاضر براي قبولي و پرداخت آن نشود قرارداد را فسخ كند و اگر تشديد خطر در نتيجه عمل خود بيمه گذار باشدخسارات وارده را نيز از مجراي محاكم عمومي از او مطالبه كند و درصورتي كه بيمه گر پس از اطلاع تشديد خطر به نحوي از انحاء رضايت به بقاء عقد قراداد داده باشد مثل آنكه اقساطي از وجه بيمه را پس از اطلاع از مراتب از بيمه گذار قبول كرده يا خسارت بعد از وقوع حادثه به او پرداخته باشد ديگر نمي تواند به مراتب مذكوره استناد كند – وصول اقساط حق بيمه بعد از اطلاع از تشديد خطر يا پرداخت خسارت پس از وقوع حادثه و نحو آن دليل بر رضايت بيمه گر به بقاء‌ قرارداد مي باشد.  ماده ۱۷- درصورت فوت بيمه گذار يا انتقال موضوع بيمه به ديگري اگر ورثه يا منتقل اليه كليه تعهداتي را كه موجب قرارداد بعهده بيمه گذار بوده است در مقابل بيمه گر اجرا كند عقد بيمه به نفع ورثه يا منتقل اليه به اعتبار خود باقي مي ماند معهذا هريك از بيمه گر يا ورثه يا منتقل اليه حق فسخ آن را نيز خواهند داشت.  بيمه گر حق دارد در ظرف سه ماه از تاريخي كه منتقل اليه قطعي موضوع بيمه تقاضاي تبديل بيمه نامه را به نام خود مي نمايد عقد بيمه را فسخ كند.  درصورت انتقال موضوع بيمه به ديگري ناقل مسوول كليه اقساط عقب افتاده وجه بيمه در مقابل بيمه گر خواهد بود ليكن از تاريخي كه انتقال را به بيمه گر بموجب نامه سفارشي يا اظهار نامه اطلاع مي دهد نسبت به اقساطي كه از تاريخ اطلاع به بعد بايد پرداخته شود مسوول نخواهد بود.  اگر ورثه يا منتقل اليه متعدد باشند هريك از آنها نسبت به تمام وجه بيمه در مقابل بيمه گر مسوول خواهد بود.  ماده ۱۸- هرگاه معلوم شود خطري كه براي آن بيمه به عمل آمده قبل از عقد قرارداد واقع شده بوده است قرارداد بيمه باطل و بي اثر خواهد بود دراين صورت اگر بيمه گر وجهي از بيمه گذار گرفته باشد عشر از مبلغ مزبور را بعنوان مخارج كسر و بقيه را بايد به بيمه گذار مسترد دارد.  مسوليت بيمه گر ماده ۱۹- مسووليت بيمه گر عبارت است از تفاوت قيمت مال بيمه شده بلافاصله قبل ازوقوع حادثه با قيمت باقي مانده آن بلافاصله بعد از حادثه خسارت حاصله به پول نقد پرداخته خواهد شد مگر اينكه حق تعمير و يا عوض براي بيمه گر در سند بيمه پيش بيني شده باشد دراين صورت بيمه گر ملزم است موضوع بيمه را در مدتي كه عرفا كمتر از آن نمي شود تعمير كرده يا عوض را تهيه و تحويل نمايد.  در هر صورت حداكثر مسووليت بيمه گر از مبلغ بيمه شده تجاوز نخواهد كرد.  ماده ۲۰- بيمه گر مسوول خساراتي كه عيب ذاتي مال ايجاد مي شود نيست مگر آنكه در بيمه نامه شرط خلافي شده باشد.  ماده ۲۱- خسارات وارده از حريق كه بيمه گر مسوول آن است عبارت است از :‌ ۱- خسارت وارده به موضوع بيمه از حريق اگر چه حريق در نزديكي آن واقع شده باشد.  ۲- هرخسارت يا تنزل قيمت وارده به اموال از آب يا هر وسيله ديگري كه براي خاموش كردن آتش بكار برده شده است.  ۳- تلف شدن يا معيوب شدن مال در موقع نجات دادن آن از حريق .  ۴- خسارت وارده به اموال بيمه شده در نتيجه خراب كردن كلي يا جزئي بناء براي جلوگيري از سرايت يا توسعه حريق.  ماده ۲۲- در بيمه هاي ذيل خسارت به اين طريق حساب مي شود:‌ ۱- در بيمه حمل و نقل قيمت مال در مقصد.  ۲- دربيمه منافعي كه متوقف بر امري است منافعي كه در صورت پيشرفت امر عايد بيمه گذار مي شد.  ۳- در بيمه محصول زراعتي قيمت آن در سر خرمن و موقع برداشت محصول . براي تعيين ميزان واقعي خسارت مخارج و حق الزحمه كه درصورت عدم وقوع حادثه به مال تعلق مي گرفت از اصل قيمت كسر خواهد شد و در هر صورت ميزان خسارت از قيمت معينه در بيمه نامه تجاوز نخواهد كرد.  ماده ۲۳- در بيمه عمر يا نقص يا شكستن عضوي از اعضاء بدن مبلغ پرداختي بعد از مرگ يا نقصان عضو بايد بطور قطع در موقع عقد بيمه بين طرفين معين شود.  بيمه عمر يا بيمه نقصان يا شكستن عضو شخص ديگري درصورتي كه آن شخص قبلا رضايت خود را كتبا نداده باشد باطل است.  هرگاه بيمه گذار اهليت قانوني نداشته باشد رضايت ولي يا قيم او شرط است.  اگر بيمه راجع به عمر يا نقص يا شكستن عضو بدن جماعتي بطور كلي باشد ميزان خسارت عبارت از مبلغي خواهد بود كه مطابق تعرفه قبلا بين طرفين معين مي شود.  ماده ۲۴- وجه بيمه عمر كه بايد بعد از فوت پرداخته شود به ورثه قانوني متوفي پرداخته مي شود مگر اينكه در موقع عقد بيمه يا بعد از آن در سند بيمه قيد ديگري شده باشد كه دراين صورت وجه بيمه متعلق به كسي خواهد بود كه در سند بيمه اسم برده شده است.  ماده ۲۵- بيمه گذار حق دارد ذي نفع در سند بيمه عمر خود را تغيير دهد مگر انكه آن را به ديگري انتقال داده و بيمه نامه را هم به منتقل اليه تسليم كرده باشد.  ماده ۲۶- در تمام مدت اعتبار قرارداد بيمه عمر بيمه گذار حق دارد وجه معينه در بيمه نامه را به ديگري منتقل نمايد انتقال مزبور بايد به امضاء انتقال دهنده و بيمه گر برسد.  ماده ۲۷- اثرات قانوني انتقال وجه بيمه عمر از تاريخ فوت بيمه شده شروع مي شود ولي اگر بيمه گذار از بابت آن وجهي دريافت كرده يا نسبت به آن با بيمه گر معامله نموده باشد در كمال اعتبار خواهد بود.  ماده ۲۸- بيمه گر مسوول خسارات ناشيه از جنگ و شورش نخواهد بود مگر آنكه خلاف آن در بيمه نامه شرط شده باشد.  ماده ۲۹- درمورد بيمه مال منقول درصورت وقوع حادثه و پرداخت خسارت به بيمه گذار بيمه گر از هرگونه مسووليت در مقابل ثالث بري مي شود.  ماده ۳۰- بيمه گر در حدودي كه خسارات وارده را قبول يا پرداخت مي كند در مقابل اشخاصي كه مسوول وقوع حادثه يا خسارت هستند قائم مقام بيمه گذار خواهد بود و اگر بيمه گذار اقدامي كند كه منافي با عقد مزبور باشد در مقابل بيمه گر مسوول شناخته مي شود.  ماده ۳۱- درصورت توقف يا افلاس بيمه گر بيمه گذار حق فسخ قرارداد را خواهد داشت.  ماده ۳۲- درصورت ورشكستگي بيمه گر بيمه گذاران نسبت به ساير طلبكاران حق تقدم دارند و بين معاملات مختلف بيمه در درجه اول حق تقدم با معاملات بيمه عمر است.  ماده ۳۳- بيمه گر نسبت به حق بيمه در مقابل هرگونه طلبكاري بر مال بيمه شده حق تقدم دارد حتي اگر طلب سايرين به موجب سند رسمي باشد.  ماده ۳۴- اگر دريك قرارداد بيمه موضوعات مختلفه بيمه شده باشد درصورت اثبات تقلب از طرف بيمه گذار نسبت به يكي از آن موضوعات بطلان نسبت به ساير موضوعات نيز سرايت كرده تمام قرارداد باطل خواهد بود. موضوعات مختلفه كه دريك بيمه نامه ذكر مي شود در حكم يك قرارداد محسوب است.  ماده ۳۵- طرفين مي توانند در قراردادهاي بيمه هر شرط ديگري بنمايند ليكن موعد مذكوره در ماده ۱۶ را نمي توانند تقليل دهند ولي ممكن است موعد را به رضايت يكديگر تمديد كنند.  اين قانون شامل قراردادهاي گذشته بيمه نيز خواهد بود.  ماده ۳۶- مرور زمان دعاوي ناشي از بيمه دو سال است و ابتداي آن از تاريخ وقوع حادثه منشاء دعوي خواهد بود لكن دعاوي كه قبل از اجراي اين قانون در محاكم طرح شده باشد مشمول اين ماده نخواهد بود.  اين قانون كه مشتمل بر سي و شش ماده است در جلسه هفتم ارديبهشت ماه يكهزارو سيصدو و شانزده به تصويب مجلس شوراي ملي رسيد.
 
[ شنبه ششم دی ۱۳۹۳ ] [ 18:43 ] [ min@ hosseini ] [ ]

آسیب‌شناسی دهان و فک و صورت

بیماری‌های استوماتوگناتیک یا بیماری‌های دهان، بیماری‌هایی است که مربوط به دهان و فک است. دهان، از ارگان‌های مهم با عملکردهای متفاوت است. همچنین با سرعت زیادی گرفتار بیماری‌های دهانی می‌شود.

انجمن دندانپزشکان آمریکا، این رشته را با نام «آسیب‌شناسی دهان و فک و صورت» می‌شناسند و در توصیف می‌گویند:«ترکیب دندانپزشکی و آسیب‌شناسی است که در ارتباط با طبیعت، شناسایی و مدیریت بیماری‌هایی که روی دهان و فک و صورت تأثیر می‌گذارند، است. علمی که در جستجوی علت‌ها، پروسه و تأثیر آن بیماری هاست.»

محتویات

غدد بزاقی

در دهانمان تعدادی غدد بزاقی وجود دارد که از خود، بزاق و انواعی آنزیم ترشح می‌کنند تا هضم غذاها آسان تر، و لقمه راحت تر فرو داده شود. این غدد می‌توانند گاهی اوقات دچار عفونت یا تورم شوند که بسیار دردناک است. گاهی اوقات این غدد گرفتار توده‌های خوش خیم یا بدخیم می‌شوند که منجر به سرطان می‌شود؛ اگرچه، عمده مشکلات مربوط به تشکیل سنگ در منفذهای کوچک است که مانع ترشح راحت و آزادانهٔ بزاق می‌شود. بزاق برای اینکه با این مشکل مقابله کند مجبور است بیشتر فعالیت کند که در نتیجه بزرگ و عفونی می‌شود. در حالی که بیشتر این سنگ‌ها خودبه خود حل می‌شوند ولی گاهی برای از بین بردن آنها نیاز به عمل جراحی یا استفادهٔ آنتی بیوتیک‌های خاص است.

اریون

اریون، منجر به عفونت غده پاراتیروئید می‌شود و باعث تورم دردناک در کودکان و بزرگسالان می‌شود. این عفونت تا حدودی مسری است. امروزه این بیماری با واکسیناسیون نوزادان، کنترل می‌شود. درمان خاصی برای اریون غیر از نوشیدن آب و استفاده از تیلونل نمی‌توان درنظر گرفت. گاهی اوقات این بیماری می‌تواند انجاد تورم مغز و غدد بیضه و کاهش شنوایی شود.

 

بوی بد دهان

بوی بد دهان (هالیتوزیس) علت‌های متفاوتی دارد مانند سیگار، الکل، بهداشت ضعیف دهان، بیماری‌های لثه، بیماری‌های مزمن شش، تنفس با دهان، سینوزیت، بیماری‌های کبد، دیابت، بارداری، مسواک و نخ دندان نزدن، داروهایی که باعث خشکی دهان می‌شود مانند آنتی هیستامین، آنتی دیپراسینت، آنتی سیکوتیک. بهترین راه جلوگیری از بوی بد دهان، مسواک زدن مکرر دندان‌ها و زبان، تمیز نگه داشتن بینی و سینوس و نوشیدن میزان مناسب آب است.

آفت

آفت، زخم‌های کوچکی است که در قسمت داخلی دهان، زبان و لب‌ها ایجاد می‌شود. بیشتر آفت‌های کوچک بین ۱۰ تا ۱۴ روز خوب می‌شوند. آفت بیشتر در جوان‌ها و میانسال‌ها دیده می‌شود. استرس و تنش نقش به سزایی در ایجاد آفت دارد. افرادی با سابقهٔ آلرژی نیز بیشتر در معرض این زخم هستند. غیر از حس عجیبی که آفت ایجاد می‌کند، حس سوزش و گاهی خارش را نیز به همراه دارد. برخلاف تبخال، آفت در داخل دهان دیده می‌شود و کمتر دردناک است. بهداشت مناسب دهان می‌تواند در پیشگیری مناسب باشد ولی برخی افراد مجبور به استفاده از کورتیکواسترویید می‌شوند.

 

عفونت‌های قارچی

کاندیدا، از عفونت‌های بسیار رایج دهان است. افرادی که پیوند (عضو) دریافت کردند، مبتلایان به ایدز، سرطان و مصرف کنندگان کورتیکواسترویید، بیشتر از سایرین دچار کاندیدا و پوسیدگی دندان می‌شوند. علامت‌های این عفونت، مشاهدهٔ تکهٔ سفید پنیر مانند همراه با سوزش، درد و ناراحتی است. وقتی این بیماری تشخیص داده شود، داروهای ضدقارچ تجویز می‌شود.

تبخال

تبخال، بیماری بسیار شایعی است که ویروس هرپس (HSV) آن را ایجاد می‌کند. این ویروس، تاول‌های دردناکی را در اطراف دهان یا لب ایجاد می‌کند. عفونت‌های HSV نه تنها اذیت کننده، بلکه دردناک نیز هستند و به طور مکرر عود می‌کنند. با اینکه مردم زیادی دچار این ویروس می‌شوند ولی فقط ۱۰٪ افراد علائم بیماری را بروز می‌دهند. تاول‌ها در عرض ۳ تا ۱۰ روز خوب می‌شوند ولی بسیار عفونی هستند. بسیاری افراد پس از بهبود تاول دوباره تاول دیگری در همان محل یا در کنار آن محل می‌زنند. بیماری‌های عودکننده در طبیعت، متعادل هستند و درصورتی که فرد در معرض استرس، تابش خورشید، قرار داشتن در دوران قاعدگی، ضربهٔ روحی و فیزیکی قرار بگیرد، عود می‌کند.

 

سوزش دهان

سندروم سوزش دهان (BMS) یک بیماری بسیار اذیت کننده‌است که باعث ایجاد حس سوزش در دهان، لب، زبان و لثه می‌شود. این بیماری در هر کس می‌تواند ایجاد شود ولی بیشتر زنان میانسال را گرفتار می‌کند. BMS به بسیاری از بیماری‌های دهان مانند منوپوز ، خشکی دهان و آلرژی ربط داده شده است. برخی افراد فقط دچار یک مرحله از این بیماری می‌شوند و برخی دچار نوع عودکنندهٔ این بیماری می‌شوند. بعضی از ویژگی‌های این بیماری شامل هیجان زیاد، افسردگی و منزوی شدن است. هیچ درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد ولی درمان‌هایی مانند مواد شیمیایی جذب کنندهٔ آب، مکمل‌های ویتامینی و آنتی پرسانت است.

سرطان ها

سرطان دهان می‌تواند لب، زبان، لثه، کف دهان و داخل گونه‌ها را گرفتار کند. سرطان‌های دهان در مراحل حیاتی بدون درد یا با زخم‌های کوچکی همراه هستند. سرطان دهان در اثر استعمال دخانیات، افراط در الکل، در معرض تابش خورشید قرار گرفتن(لب‌ها)، جویدن تنباکو و بیماری‌های پوستی ایجاد می‌شود. هرچه زودتر سرطان تشخیص داده شود، شانس کامل شدن درمان بیشتر می‌شود. اگر شما در دهان خود، تودهٔ مرموزی را که مدت طولانی ایجاد شده، مشاهده می‌کنید، باید به سرعت به دندانپزشک خود برای معاینه مراجعه کنید. معمولاً تشخیص این بیماری با بیوپسی انجام می‌شود و درمان به نوع سرطان، محل بروز آن و میزان گسترش بستگی دارد.

آبسه دندان

چرک‌هایی است که در ریشه دندان جمع شده و باعث عفونی شدن آن می‌شود و ممکن است در صورت درمان نشدن به موقع می‌تواند به تدریج به فضاهای عمقی مانند فضاهای اطراف حلق، مجاری تنفسی و حتی اطراف مغز راه پیدا کند و موجب انسداد راه‌های تنفسی، درگیری مغز و مننژیت )التهاب پرده مغز) و درگیری خون و حتی مرگ شوند.

درد شدید دندان در هنگام آبسه را می‌توان چنین توضیح داد: ورود میکروب‌ها به مغز دندان)پالپ دندان) باعث ایجاد التهاب در پالپ شده و این التهاب باعث افزایش حجم پالپ می‌شود. با توجه به اینکه پالپ دندان در یک محفظه بسته واقع شده، باعث افزایش شدید فشار داخلی آن می‌شود. این افزایش فشار، منجر به فشار آمدن به پایانه‌های عصب دندان شده و درد دندان شروع می‌شود.

 

 

 

التهاب زبان

زبان‌آماس (التهاب زبان) یا گلوسیت عبارت است از التهاب حاد یا مزمن زبان در اثر دلایل گوناگون که گاهی مسری است. این بیماری سرطانی نمی‌باشد.
زبان متورم با رنگ قرمز روشن، زخم متورم با رنگ قرمز روشن، مویی‌شکل شدن زبان، گاهی همراه با سطحی سیاه و قرمز شدن نوک و گوشه‌های زبان از نشانه‌های این بیماری است.

 

دلایل

  1. دلیل عفونی
  2. سوختگی
  3. آسیب ناشی از دندان‌های ناصاف، عدم تناسب دندان‌های مصنوعی، تنفس دهانی یا گازگرفتگی مکرر در حین تشنج
  4. سوء مصرف الکل، دخانیات، غذای گرم یا چاشنی
  5. سلامت نامناسب دندان
  6. آلرژی به خمیر دندان، دهان شور (به ویژه دهان‌شور حاوی پراکسید)، شیرینی، رنگ یا مواد مورد استفاده در کارهای دندان‌پزشکی

کمبود ویتامین‌های ب در اثر پلاگر، کم‌خونی کمبود ویتامین ب۱۲ یا کم‌خونی کمبود آهن واکنش‌های مضر نسبت به داروها

برفک دهان

استوماتیت کاندیدیاز یا برفک دهان به شکل برجستگی‌های سفید خاکستری در روی مخاط دهان و زبان بروز کرده که با کندن این ضایعات مناطق خونریزی‌دهنده ایجاد می‌شود. ضایعه اغلب اگزودای سفید دارد. برفک دهان به دلیل از بین رفتن باکتری‌های مفید موجود در دهان ایجاد می‌شود و با این وضع قارچ‌های کاندیدای موجود در دهان رشد بیش از حد پیدا میکنند و بصورت برفک در دهان دیده میشوند. برفک دهان اکثراً توسط قارچ کاندیداآلبیکانس و گاه توسط قارچ‌های کاندیدا گلابراتا و کاندیدا تروپیکالیس ایجاد می‌شود . این بیماری نباید با لوکوپلاکیا اشتباه گرفته شود. ضایعات لوکوپلاکیا بیشتر در کناره‌های زبان است، در حالی که ضایعات برفکی معمولاً در روی زبان و سایر نفاط دهان دیده میشود.

 

محتویات

در کودکان

برفک دهان اغلب در نوزادان دیده می‌شود. در نوزادان اغلب به دنبال عبور از کانال زایمانی و بعلت وجود کاندیدا در آنجا نوزاد دچار این بیماری می‌شود.

درمان در کودکان

درمان با قطره نیستاتین یا کلوتریمازول موضعی برای حداقل ده روز است.

در بزرگسالان

عامل این بیماری مخمر کاندیدا آلبیکانس است. برفک دهان در انسان‌های سالم نیز ممکن است رخ دهد، اما در بزرگسالان اکثراً عوامل زیر زمینه‌ساز بیماری هستند:

استرس : استرس شدید و طولانی در بدن باعث آزاد شدن هورمون کورتیزول میشود. این هورمون با کاهش ایمنی بدن و افزایش قند خون، میتواند موجب ایجاد برفک دهان شود.

بیشتر بیماران بدون علامت هستند ولی ممکن است هنگام غذا خوردن درد داشته باشند یا در آغاز ابتلا از طعم بد دهان گله داشته باشند.

پاپیلای سطح پشتی زبان محل ابتدایی توده شدن این ارگانیسم در حفره دهان ناقلان سالم دارای دندان است.

درمان در بزرگسالان

  • درمان در بالغین از ترکیبات استروئیدی و فلوکونازول استفاده می‌شود. داروهایی مانند نیستاتین، میکونازول، آموفوتریسین بی.
  • مصرف محلول دهانشویه نیستاتین در کم کردن برفک دهانی موثر است. نیستاتین دهانشویه مورد استفاده از دسته پلی‌ان‌ها و در حقیقت یک ترکیب آنتی‌بیوتیک ضد قارچی تتراماکرولیدی می‌باشد. مصرف بصورت ۴ بار در روز است.
  • مصرف دهانشویه کلرهگزیدین بدون الکل نیز در کم کردن برفک دهانی موثر است. مصرف این دهانشویه بصورت دو بار در روز است. دهانشویه کلرهگزیدین، یک دهانشویه آنتی‌سپتیک است که توسط بسیاری از مطالعات بالینی و آزمایشگاهی، به عنوان یک داروی موضعی ضد باکتری و قارچی کاندیدا معرفی شده‌است.

رژیم غذایی ضد کاندیدا

باتوجه به اینکه قارچ‌های کاندیدایی در محیط شیرین و اسیدی رشد میکنند، برای مقابله با آنها باید رژیم غذایی خود را کمی تغییر دهید و از مصرف غذاهای اسیدی و قنددار خودداری کنید از جمله:

  • پنیر مانده
  • کلیه مشروبات الکلی (آبجو، لیکور، شراب و... )
  • شکلات
  • میوه‌ها (خشک و تازه (
  • غذاهای تخمیر شده
  • قارچ
  • سرکه و ترشی جاتی که سرکه دارند (پیاز ترشی، خیارترشی (
  • پاستا
  • انواع مواد شکر دار (شیرینی جات ، عسل ، شربت‌ها (
  • ادویه جاتی که شکر و سرکه دارند (سس کچاپ، سس استیک…  )
  • سبزیجاتی مانند خیار و چفندر و کنسروهای گوجه
  • گوشت‌های هورمونی
  • فست فود و غذاهای آمادهٔ فریزری

 

پوسیدگی دندان

پوسیدگی دندان نوعی بیماری است. در این بیماری بافت سخت دندان )مینا و سپس عاج ( در اثر ترشح اسید از باکتری‌های پوسیدگی زا (عمدتاً استرپتوکوک موتان) مواد معدنی کلسیم و فسفر را ازدست داده و به تدریج از بین می‌روند. پوسیدگی دندان مرحله غیر قابل برگشت در فرایند حل شدن مواد معدنی مینا توسط اسید محسوب شده و درمان آن تنها از راه جایگزینی بافت سخت از دست رفته دندان با مواد ترمیمی دندانپزشکی امکان‌پذیر می‌باشد. اگر پوسیدگی تاج دندان به موقع متوقف و جایگزین نشود و پوسیدگی به ریشه دندان برسد نیاز به درمان ریشه (RCT) یا عصب کشی می‌باشد و در موارد شدیدتر ممکن است حتی نیاز به خارج کردن یا اصطلاحا کشیدن دندان باشد.

گرچه پوسیدگی [دندان] یکی از رایج‌ترین مشکلات بر روی این سیاره است، اما رابطه پیچیده میان رژیم غذایی [بیمار] و بروز و ظهور حفره‌های دندانی، هنوز کاملاً شناخته نشده است. پوسیدگی‌ها توسط [باکتری] استرپتوک موتانس بر روی دندان بوجود می‌آیند.

پیوره

پیوره (pyorrhea) یا پیرادندان‌آماس (Periodontitis) یا بیماری بافت‌های اطراف دندان، این بیماری عفونتی است در ناحیه لثه‌ها و سایر نسوج نگه‌دارنده دندان. از پای دندان‌ها خونابه می‌آید و دهان بد بو و عفونی می‌شود. شیوع پیوره که نوع جدی‌تری از بیماری لثه است با افزایش سن بیشتر می‌شود. نزدیک به ۵۰ درصد بالغین بالای ۴۵ سال به نوعی به این بیماری مبتلا هستند.

در تعریف علمی، پیوره التهاب بافت‌های پیرادندانی است که منجر به ویرانش رباط‌های پیرادندانی  و استخوان آرکی در ناحیه مبتلا، می‌شود.

پیوره پیشرفته می‌تواند به لق شدن و حتی افتادن دندان‌ها منجر شود. مهم‌ترین علامت پیوره، ورم لثه‌هاست که باعث می‌شود لثه‌ها به راحتی دچار خون‌ریزی شوند؛ به ویژه موقع مسواک زدن یا کشیدن نخ دندان. سایر علایم و نشانه‌های آن نیز عبارتند از: بوی تعفن دهان، نرم و حساس شدن لثه‌ها، تجمع چرک در خط لثه (جایی که لثه همچون گریبانی دندان را دربرمی‌گیرد)، چین و چروک خوردن لثه در فاصله‌ای دورتر از دندان، لق شدن دندان و تغییراتی در نحوه استقرار دندان. علت پیوره مانند پوسیدگی دندان، پلاک‌های دندانی است. وقتی پلاک در خط لثه تجمع پیدا می‌کند باعث تحریک لثه و حساس شدن آن می‌شود که گاهی خون‌ریزی هم پیدا می‌کند. به این حالت ژنژیویت یا التهاب لثه می‌گویند.

اگر این پلاک‌ها را هر روز با مسواک یا نخ دندان پاک نکنید به مرور سفت‌تر شده و ماده‌ای غیرقابل برداشت به نام جرم ( رسوب دندانی) ایجاد می‌کند. در صورتی که پلاک و جرم به زیر خط لثه گسترش پیدا کند، بیماری مزمن خواهد شد. با تحریک مزمن باکتریایی، نسج لثه به تدریج از دندان‌ها جدا می‌شود و حفره‌هایی ایجاد می‌شود که در آنجا چرک تجمع پیدا می‌کند.

با گسترش پلاک و جرم و تداوم تحریک بافت لثه، فرایند کنده شدن لثه‌ها از دندان‌هایتان بیش از پیش ادامه پیدا می‌کند. به این حالت پریودونتیت یا پیوره می‌گویند.

در نهایت، چرک موجود بافت و استخوان نگه‌دارنده دندان را تخریب می‌کند. در صورت عدم درمان پیوره بیماری تا لق شدن و افتادن دندان ادامه می‌یابد.

 

درمان

بهترین روش کنترل پلاک و جرم، مسواک زدن خوب و مرتب است. معمولاً توصیه می‌شود بیمار دوبار در روز مسواک بزند و سعی کند فواصل بین دندانها را نیز مسواک بزند. استفاده از نخ دندان و جرم‌گیری نیز ضروری است. گاه از دهان‌شویه استفاده می‌شود.

خشکی دهان

خُشکی دَهان یا زروستومی نوعی بیماری است که در اثر کاهش ترشح بزاق ایجاد می‌شود. از آنجا که بزاق در دهان با داشتن پادزهرها و ایمنو گلوبولین، مواد بافر و خنثی کننده اسید محلول در آب نقش حفاظتی علیه میکروب‌های عامل پوسیدگی دندان و عفونت لثه را دارد، کاهش ترشح آن و خشکی دهان منجر به ایجاد پوسیدگی و انواع عفونت در دهان می‌شود.

خشکی دهان عوامل مختلفی دارد از جمله افزایش سن، نارسائی غدد بزاقی و مصرف برخی داروها و مواد مخدر .

ژنژیویت

ژنژیویت به انگلیسی: ( Gingivitis) یا التهاب لثه به حالتی گفته می‌شود که پلاک‌های دندانی در خط لثه تجمع پیدا می‌کند و باعث تحریک لثه و حساس شدن آن می‌شود که گاهی خونریزی هم پیدا می‌کند.

اگر این پلاک‌ها را هر روز با مسواک یا نخ دندان پاک نکنید به مرور سفت‌تر شده و ماده‌ای غیرقابل برداشت به نام جرم ( رسوب دندانی) ایجاد می‌کند. در صورتی که پلاک و جرم به زیر خط لثه گسترش پیدا کند، بیماری مزمن خواهد شد.

با تحریک مزمن باکتریایی، نسج لثه به تدریج از دندان‌ها جدا می‌شود و حفره‌هایی ایجاد می‌شود که در آنجا چرک تجمع پیدا می‌کند. با گسترش پلاک و جرم و تداوم تحریک بافت لثه، فرایند کنده شدن لثه‌ها از دندان‌هایتان بیش از پیش ادامه پیدا می‌کند. به این حالت پریودونتیت یا پیوره می‌گویند.

طبقه بندی

بصورت کلی دو نوع ژنژیویت ناشی از پلاک و غیرناشی از پلاک وجود دارد.

علائم

تورم لثه، تندرنس، قرمزی لثه، خونریزی و یا خونریزی بعد از مسواک زدن

 فلئوروزیس دندانی

فلوئوروزیس دندانی تغییر رنگ شدید دندان در اثر فلوئور اضافی موجود در آب آشامیدنی هنگام تشکیل دندان است. فلوراید عنصری مفید برای ساختار دندانی است وهمان طور که می‌دانید در برخی مناطق که کمبود آن در آب آشامیدنی وجود دارد افزودن آن به آب باعث تقویت دندان‌ها در مقابل پوسیدگی می‌گرددولی در برخی مناطق فلوراید موجود در آب بیش از اندازه‌است وبه همین خاطر دندان‌ها دچار فلوئوروزیس می‌گردند.فلوراید اضافی موجود درآب آشامیدنی هنگام تشکیل مینای دندان در کودکان بر روی سلول‌های مینا ساز تأثیر گذارده و مرحله معدنی شدن مینا را دچار اختلال می‌کند به گونه‌ای که بافت زیر سطحی مینا دچار تخلخل می‌شود.فلوراید اضافه شده به آب وخمیر دندان‌ها برای کاهش ضریب پوسیدگی نیز ممکن است باعث فلوئوروزیس شوند.فرم خفیف این اختلال به صورت دندانهای زردرنگ یا لکه‌های سفید می‌باشد ولی در فرم متوسط وشدید لکه‌های زرد تا قهوه‌ای بر روی مینای دندان همراه با کدر شدن کلی مینا وایجاد منظره‌ای شبیه لباس‌های کماندوئی بر روی دندان به نظر می‌رسد.درچه فلوئوروزیس از بسیار خفیف تا بسیار شدید متفاوت است و در بسیاری از موارد مشکل زیبائی بزرگی برای بیمار پدید می‌آورد تا حدی که بسیاری از این افراد از خندیدن وصحبت کردن در جمع خودداری می‌کنند و از این رو روابط اجتماعی آن‌ها ممکن است دچار مشکل گردد.

درمان فلوئوروزیس

متأسفانه فلوئوروزیس برگشت ناپذیر است ولی با درمان‌های زیبائی می‌توان به بهبود ظاهر فرد کمک بسیاری نمود.درمان هائی که برای فلوئوروزیس استفاده می‌شود شامل موارد زیر است:

بلیچینگ و میکروابریژن

بلیچینگ به معنای کاربرد روش هائی برای سفید کردن دندان است .فلوئوروزیس‌های خفیف با بلیچینگ به طور کامل برطرف می‌گرددولکه‌های زرد رنگ داخل دندان به طور کامل همرنگ سایر قسمت‌ها می‌شود.در موارد فلوئوروزیس متوسط با بلیچینگ به طورکامل لکه‌ها برطرف نمی‌شود ولی ظاهری به مراتب بهتر از اول پیدا می‌کند وظاهری بهتر پیدا می‌کند.در موارد شدید فلوئوروزیس درمان‌های بلیچینگ تفاوت زیاد محسوسی ایجاد نمی‌نماید ولی به هر حال قبل از روش‌های درمانی دیگر باید به کار رود که تا حد ممکن بتواند لکه‌ها راکمرنگ نماید. میکروابریژن روشی است که به کمک مواد مخصوص بافت معیوب سطحی مینا سائیده شده و درموارد فلوئوروزیس خفیف تا متوسط می‌تواند به عنوان روشی درمانی به کار رود.

باندینگ کامپوزیت

در این روش کامپوزیت که از مواد ترمیمی همرنگ دندان است به کمک باندینگ بر روی مینای دندان قرار می‌گیرد تا بدرنگی‌های دندان را بپوشاند .ممکن است کامپوزیت فقط لکه‌های دندان را بپوشاند ویا برروی کل سطح مینای دندانهای جلو قرار گیرد.درمورد اخیر به آن لامینیت ونیر کامپوزیتی می‌گویند.همان طور که گفته شد در مواردی که از این روش هم استفاده می‌شود ابتدا باید بلیچینگ صورت گیرد تا بیس دندان سفیدتر گردد.مواد ترمیمی درهر حال کمی شفاف هستند ورنگ دندان زیری را نشان می‌دهند.

لامینیت ونیر چینی

از نظر زیبائی بهترین نبیجه با ونیرچینی حاصل می‌شود. در این روش ضخامت کمی از مینای روی دندان برداشته شده و بالایه‌ای از جنس چینی جایگزین می‌گردد.با ونیرهای چینی می‌توان طرح لبخند جدیدی برای فرد ایجاد نموده وزیبائی فوق العاده‌ای به وی هدیه داد.هرچند باید دانست این روش نسبت به دیگر درمان‌ها گران تر است. موارد شدید فلوئوروزیس فقط با بلیچینگ توأم با لامینیت ونیر چینی قابل درمان است.

لب شکری

لَب‌شِکَری یا لَبِ شکافته، یکی از نواقص زایشی بدن است. در این حالت بخشی از لب نوزاد باز می‌ماند و گوشت آن رشد کافی نداشته‌است.

حالت لب‌شکری ممکن است هم‌زمان با کام شکافته رخ بدهد.

در حالت کام شکافته، بخش‌های چپ و راست سخت‌کام پیوستگی ندارند. کام‌ها یا لب‌های شکافته در هر ۶۰۰ تا ۸۰۰ زایمان رخ می‌دهد و امروزه می‌توان با جراحی سریع پس از زایمان آن را رفع کرد.

در زبان فارسی حالت لب‌شکری را با نام‌های خرگوش‌لب، شکافته‌لب، لب‌چاک، چهارلب، سه‌لبه، سه‌لنج، کفیده‌لب، و شکرلب نیز می‌نامیدند.

معرفی

شکاف کام یکی از متداول‌ترین نقایص مادرزادی عمده در انسان است. در سفیدپوستان شکاف کام همراه با شکاف لب، شیوعی معادل یک در هر هفتصد تا هزار تولد دارد. شکاف کامل لب به داخل سوراخ بینی گسترش می‌یابد و استخوان آلویول را درگیر می‌کند و تعداد دندان‌ها را هم تحت تأثیر قرار می‌دهد. گاهی اوقات نداشتن بعضی از جوانه‌های دندانی و یا داشتن دندان‌های اضافی مشاهده می‌شود.

درمان

شکاف لب و کام از شایع‌ترین نقایص دهانی- صورتی است که مورد توجه محققان قرار گرفته‌است. درمان شکاف لب همراه با شکاف کام و یا بدون آن، انجام جراحی‌های متعدد، گفتار درمانی و درمان‌های ارتودنسی و دندانی را بخصوص در ۱۸ سال اولیه عمر می‌طلبد. ارائه اطلاعات لازم به والدین این کودکان و انجام درمان‌های پزشکی- دندانپزشکی به هنگام، می‌تواند در بهبود وضعیت بسیار مؤثر باشد.

دندانپزشک کودکان، متخصصین ارتودنسی و جراحان فک و صورت مسئول مستقیم مراقبت‌های دندانی- فکی این بیماران می‌باشند. رابطه قوی بین تعداد و شدت مشکلات دندانی با نوع و شدت شکاف وجود دارد. مراقبت‌های دندانی پیشگیری نیز از اهمیت بالایی برخوردار است زیرا اکلوژن دندانی دست نخورده کودک، بخصوص در ناحیه شکاف، پایه‌ای برای درمان‌های ارتودنسی و جراحی بعدی محسوب می‌گردد.

نقش ویتامین آ

جذب متعادل ویتامین A در دوران بارداری می‌تواند خطر ابتلا به شکاف کام و لب را کاهش دهد.

نوزادان مادرانی که در دوران بارداری مکملات ویتامین A را بسیار مصرف می‌کنند نسبت به نوزادان دیگر حدود ۵۰ درصد کمتر در خطر ابتلا به شکاف کام و یا لب شکری قرار دارند.

محققان طی مطالعاتی بر روی ۵۳۵ زن باردار دریافتند زنانی که روزانه حدود ۸/۳ میلی گرم مکمل‌های ویتامین A را مصرف می‌کنند خطر تولد نوزادانی با مشکل شکاف کام و لب در آنان بسیار کاهش می‌یابد.

نحوهٔ ابتلا

این بیماری ارثی می‌باشد و تقریبا از هر ۷۰۰ تولد یک نفر مبتلا به لب‌شکری یا شکاف کام یا هر دو می‌باشد همچنین در پیدایش شکافهای دهانی عوامل ارثی و محیطی دخیل هستند که شدت و مدت عمل فاکتورهای محیطی مهمتر از نوع بخصوصی از آنها است.

لکوپلاکیا

لوکوپلاکی یا سفیدکژنه یک ضایعهٔ سفید رنگ است که مخاط دهان را درگیر می‌کند و با کشش از بین نمی‌رود و معمولاً در کناره‌های زبان بصورت خطوط سفید دیده می‌شود.سفیدکژنه کژنه‌های کلفت‌شدۀ سفید بر روی غشاهای مخاطی، مانند آستر دهان یا واژن هستند به علت رویش بیش‌ازاندازۀ لایۀ شاخی به‌وجود می‌آیند.

این عارضه هر ناحیه‌ای از مخاط دهان را می‌تواند درگیر کند. با تروما و مصرف تنباکو ارتباط (به خصوص با دفعات و مدت زمان مصرف تنباکو) دارد. دیسپلازی بیشتر در لکوپلاکیایی که زبان و لبها و کف دهان را گرفتار می‌کند وجود دارد (وجود دیسپلازی در ضایعات لکوپلاکیا خطر بدخیمی را افزایش می‌دهد) و کمتر در لکوپلاکیای ناحیه کام و رترومولر ایجاد می‌شود. لکوپلاکیای ناشی از مصرف تنباکو در صورت قطع مصرف تنباکو قابل برگشت است.

 

انواع لکوپلاکیا

  • لکوپلاکیای هموژن
  • لکوپلاکیای ندولار یا Speckled
  • لکوپلاکیای زگیلی شکل یا Verrucos
  • لکوپلاکیای زگیلی پرولیفراتیو در مردان بیشتر دیده می‌شود و خطر تبدیل شدن آن به SCC بیشتر است.

تشخیص و درمان

بسیاری از ضایعات سفید از نظر کلینیکی شبیه لکوپلاکیا هست. از این رو قبل از تشخیص باید وجود این ضایعات را رد کرد. (از جمله برفک دهان) چنانچه ضایعه‌ای به طور خودبخود یا طی حذف محرک از بین برود تستهای بعدی برای تشخیص قطعی لازم نمی‌باشند. بیوپسی بافتی قطعی ترین روش برای تشخیص ضایعات معلوم لکوپلاکیا می‌باشد.

برنامه غذایی درمانی شامل دوزهای منفرد و ترکیبی از ویتامینهای E، C،A، بتا کاروتن، آنالوگهای ویتامین A و رژیمی سرشار از آنتی اکسیدانها و پروتئینهای متوقف کننده رشد سلولی (میوه‌ها و سبزیجات) می‌باشد.

کاندیدیازیس )برفک دهان(غالباً با لکوپلاکیا ارتباط دارد اما شیوع بیشتر آن در اریتروپلاکیا دیده می‌شود. وجود کاندیدیازیس ممکن است بیانگر کلونیزاسیون ثانویه این قارچ باشد.

منابع :

مجله دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران

دورلند فرهنگ پزشکی. تهران

پایگاه اطلاع رسانی سلامت ایرانیان

شیوهٔ زندگی سالم تغذیه و فعالیت فیزیکی، گروه مولفین: انستیتوی بین‌المللی علوم زیستی

 

[ شنبه ششم دی ۱۳۹۳ ] [ 18:30 ] [ min@ hosseini ] [ ]
.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

امکانات وب